cf. cycle이라는 개념은 arrythmology 쪽 하시게 되면 본격적으로 익히시게 될 새로운 틀인데, 필요한 부분에서 적당히 소개드리고 전체적으로 저는 안 쓰겠습니다.

• 임상지표로써의 맥박은 엄밀하게 하자면 pulse rate입니다(다들 아시듯 radial artery가 튀어오르는 분당횟수를 측정합니다).

• 대부분의 경우 이것을 심박수(Heart rate)와 같게 치는데, 여기에는 두 가지 전제가 내포되어 있습니다:

  1) 심장의 상태를 대변함에 있어 현재 심실박동수가 심방박동수로부터 이격되어 있지 않아야 합니다.

  (즉, atrial rate=ventricular rate = heart rate)임을 전제로 합니다.

  2) 심실에서 박출해 낸 혈류(bolus)가 이례적인 손실 없이 radial a.까지 잘 도달해야 합니다. (즉, ventricular rate=pulse rate)

• 이와 같이 하는 이유는 당연히 atrial rate나 ventricular rate는 침습적인 방법을 취하지 않으면 쉽게 측정하기 어려운 반면, pulse rate는 매우 쉽게 일차적으로 뽑아낼 수 있는 지표이기 때문입니다.

• 단, 위의 전제가 깨지는 순간을 염두에 두어야 합니다. 대표적으로 현재 환자의 심장 상태가 AV dissociation이 일어난 상황이라던가 한다면, atrial rate과 ventricular rate 중 어느 것도 환자의 진짜 heart rate라고 볼 수 없습니다. pulse rate는 ventricular rate이고, 이것을 heart rate라고 도출하겠지만, 이는 어디까지나 지표로써 타당할 뿐이지, 더 이상 지표가 환자의 상태를 정확하게 대표해주는 값이 아님을 실제 치료하는 순간에는 주의해야 합니다.

• 또는 atrial rate나 ventricular rate를 직접적으로 볼 수 있다면, heart rate나 pulse rate는 상대적으로 주목할 필요가 없어지기도 합니다. 실제로 중환자실에서 AR, VR, PR을 구분하여 모두 측정하는 경우들이 있습니다.

• 간략히 정리해보면 아래 표와 같습니다:

• 뉘앙스적인 측면에서 하나만 말씀드리자면, 부정맥의 생성원리(전기생리학적 측면)과 관련해서 Unidirectional block & reentry 위주로 책들이 좀 자세히 서술을 많이 하는데, 여기에 치중해서 내용을 공부하느라 시간을 쓸 필요는 없다는 의견입니다.

• 그보다는, 이러한 부정맥의 생성원리들이 실제로는 상호배타적이지 않고 서로가 서로를 촉발시키며 이어질 수 있다 정도로 이해하는 것이 좋다고 생각합니다. (이건 지금 당장 와닿을 표현은 아니고, 각 질환들 다루면서 짚어드리겠습니다.)

• 분류는 크게 (1) 문제가 해부학적으로 심장전도계의 어느 부위에서 생겼는지(즉, lesion이 어디인지)

• (2) 그에 따라 결과적으로 심실의 반응이 어떻게 되는지 = Bradyarrythmia vs Tachyarrythmia 로 나눌 수 있고,

  • (2)의 경우 보통 부정맥 종류 감별을 심전도로 하기 때문에, narrow vs wide QRS 로 다시 한번 나누기도 합니다.

  • (1)에 비하면 (2)는 상대적으로 느슨한 분류입니다. 즉, 대부분의 경우 Tachycardia를 일으키는 것으로 간주하는 질환들에서 심실 반응이 느리게 나오면 환자에게서 실제 나타나는 결과물은 서맥입니다. 대표적인 예로 보통 심방세동을 빈맥성부정맥에 많이 넣지만, 그것은 대부분 AF c RVR(rapid ventricular response)일 때이고, AF c SVR(slow ventricular response) 등도 종종 나타날 수 있습니다.

  • 같은 맥락에서 빈맥을 narrow QRS 와 wide QRS로 구분하겠다는 문제풀이전략 등등은 사실 매우 어설픈 접근으로, 얼마든지 변별당할 수 있습니다.

• 부정맥이 발생해서 -> 서맥이나 빈맥으로 이어지면 -> 다양한 증상들이 발생할 수도, 그러지 않을 수도 있습니다.

  서맥의 경우 피로나 실신 등을 흔하게 유발할 수 있고, 빈맥의 경우 심계항진이나 실신(너무 빨리 뛰다 퍼져서 심정지로 가는 경우) 발생 가능합니다. 이러한 증상들은 모두 비특이적이므로, C/C로 이걸 가져오면 어느 정도 감별진단이 필요한데, 그런 것들은 알렌 개념서 참고해주시면 될 것 같습니다.

• 진단과 관련하여, 가장 일차적이면서 중요한 수단은 결국 심전도입니다.

  - 심전도로 거의 어지간한 질환들은 감별할 수 있는데, 때에 따라서 그렇지 못한 경우도 있습니다.

  - 예를 들어 조기박동이 발생했는데 그 위치(즉, ectopic focus의 정확한 location)가 심방인지, 접합부인지 애매하여 심전도 상에서 구별이 안될 수도 있습니다.

  - 또 reentrant circuit의 방향을 심전도로 어느 정도 유추할 수 있는 경우도 있지만, 질환들의 atypical subtype이거나 등등 애매한 경우가 실제로는 상당히 많습니다.

• 이런 경우 확실한 진단(병소 확인)+치료의 복합적인 목적으로 전기생리학적 검사(Electrophysiologic study, EPS)를 시행하게 됩니다.

• 우선 크게 치료를 세 종류로 나누자면:

  1) 약물적 치료 : 항부정맥제

  2) 기계적 치료 : pacemaker(=cardiac pacing), cardiac resynchronization therapy(CRT),

  electrical cardioversion, 인터벤션(주로 catheter ablation) 등

  3) 수술적 치료 : surgical ablation, Maze's OP. 등

  등이 있는데, 1) 과 2)를 심장내과에서 하고 있으며, 특히 2)가 3)보다 많이 우월한 것으로 되어 있어 수술적 치료는 대부분 퇴출당한 상태입니다. (치료 성적뿐만 아니라, 심장전도계 자체가 육안해부학으로 명확한 구별이 되지 않는 요소이기에 심장을 수술한 후 부정맥이 합병증(사실상 부작용)으로 유발되는 빈도가 너무 흔해서, 안전성 면에서 강한 비판을 끊임없이 받은 결과이기도 합니다.)

• 1)에서 특히 항부정맥제가 어떤 한계를 본질적으로 갖는지 다뤄보는 게 의미가 크다고 생각합니다.

• 심장전도계를 다룸에 있어서 착각하지 말아야 할 것은, 이들이 신경세포가 아니라 심근세포라는 것입니다. 단지 수용체의 배합(composition)이 주변 myocardium과 다르기 때문에 그로 인한 전위차로부터 자연발생적으로 전류가 생성되고, 또 전달되는 것입니다.

• 이 특성 때문에 대부분의 항부정맥제는 target-specific하게 작용되지 않습니다: 예를 들어,

  - 심장을 조절하고 싶어서 쓴 약물이 혈관의 반응까지 원치 않는 수준으로 조정하거나,

  - 심장전도계의 특정 부위(예. internodal tract 등) 을 제어하고 싶을 뿐인데 그게 다른 부위(AVN)을 건드려 원하는 상황을 얻지 못하는 등

  입니다.

  - 또한, 빈맥을 치료할 때 HR를 낮춰주는 것은 약물적으로 처리가 어느 정도 가능하지만, 서맥 시 HR를 높여주는 것 자체가 매우 힘듭니다.

  (digitalis toxicity라는 게 이런 맥락에서 중요하게 다뤄지는 것입니다.)

• 여기에 설상가상으로, 항부정맥제는 Receptor-specific 하지 조차 않습니다.

  그래서 어떤 질환일 때 어떤 약물을 쓰는 것으로 되어있다

  라고 우리는 시험을 보기 위해 외우는 것이지, 그 논리를 이해해보려고 할 필요가 없습니다.

  그럴싸한 이론이 통계적으로 검증된 것이기 때문입니다.

  (이 때문에 알렌 개념서에서도, Class 별로 서술은 해 놓았지만 그냥 어느 질환에 어떤 약을 쓰는지 각각 외우는 게 좋다고 조언을 남기는 것입니다.)

  그래도 항부정맥제의 기초 수준에서의 작용을 정 따져보고 싶으시다면 구글링으로 쓰레기 정보들을 파편 단위로 얻지 마시고, 맨 아래를 한번 봐보시면 되겠습니다. (다시 말하지만 이것도 저는 감히 "예쁜 쓰레기"일 뿐이라고 말하고 싶습니다.)

  cf. 항부정맥제의 분류와 관련하여 좀 더 다루자면 현재 Class1~Class5 까지 등으로 나누어 어느 정도 정의하고 분류해 놓은 것을

  Vaughan-Williams classification이라고 합니다. 굉장히 구시대의 권위자가 만든 틀 안에 끊임없이 발견되는 내용을 끼워맞추거나

  욱여넣고 있는 것이고, 전체적으로 다 갈아엎자니 딱히 뚜렷한 대안이 없는 상태라 그냥 계속 두고는 있지만,

  전문 교과서(Braunwald 등)에서도 이제 에둘러 사실상 이게 무슨 의미가 있는지 나도 잘 모르겠다. 그냥 여태까지 축적된 학술적 지위를

  존중할 뿐이다. 라는 식으로 언급하는 단계까지 왔습니다.

  어떻게 보면 근본적으로 불안정한 약물 치료에 매달리지 않고, 인위적이지만 효과적인 기계적 치료라는 옵션을 만들어서 현실적으로

  먹히는 대응책을 만듦으로써 Cardiologist들은 부정맥이라는 질환의 Management에 있어서 주도권을 잃지 않은 셈입니다.

  학계 전체가 이렇게 움직이는 것은 확실히 다른 분과에서도 본받을 만하다고 개인적으로 생각합니다.