• 간단하게 결론 먼저 말씀드리면

  1. 앞으로 부정맥 단원의 칼럼에 실을 내용은 시험공부보다는 참공부의 영역에 해당합니다.

  2. 따라서 이 칼럼의 내용은 "그동안 나와있는 기출문제를 암기하는" 목적이라면 큰 의미가 없을 것이나,

  3. 부정맥 단원은 이미 국가고시에서 "그동안 나와있는 기출문제"와 다른 문제를 이미 풀기 시작했으며,

  4. 이 칼럼의 내용을 받아들임으로써 "앞으로 나올 수 있는 문제들"을 틀리지 않도록 스스로를 방어하는 목적을 달성하실 수 있도록 돕고자 합니다.

• 실용적인 관점에서(즉, 시험을 치는 '을'의 입장에서) 볼 때 부정맥 단원은 시험 문제 유형이 크게 두 가지인데

  1. 현재 상황(진단명)을 맞추는 문제

  2. 현재 상황에 맞는 조치를 고르는 문제

  와 같습니다.

  1의 경우 심전도를 읽어서 답을 내야 하고, 2의 경우 각 상황에 맞는 치료를 암기해 놓아야 합니다.

  (치료의 원리를 따질 필요가 없음은 앞 칼럼에서 이미 말씀드렸습니다.)

  - 2와 관련해서는 변별력이 크게 없으며, 변별 가능한 부분들이 한 절반 정도 이미 출제된 바 있습니다.

  - 1과 관련해서는 변별 카드가 아직 꽤 많이 남아있으며, 22년도에 변별 포인트 하나를 꺼내 2문제로 쪼개어 출제한 바 있습니다.

  위에서 아실 수 있듯이 부정맥 문제를 맞추는 핵심은 얼마나 심전도를 잘 읽느냐인데,

  피곤하게도 심전도를 잘 읽으려면 부정맥의 생성원리(개연성)에 대한 어느 정도 폭넓은 이해(참공부)가 필요합니다.

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• 전도상태의 이름짓기와 관련하여:

  병리학 때와 마찬가지로 이름만 조금 뜯어볼 줄 알아도 반은 먹고 들어갑니다.

  cf. 최대한 규격이 잡히게 적어놓았지만 아래의 "기본적인 구성"은 규칙이 아닙니다. 어느 정도 "느낌을 살리셔서 적용하실 줄 아는 게 중요"합니다.

  기본적인 구성은

  1. (dominant pacemaker) +/- (심방 반응) +/- (AVJ의 반응) +/- (심실 반응) 과 같이 구성하되

  2. 부정맥의 가장 중요한 부분부터 시작하는 것이 일반적입니다.

  3. 단어가 rhythm이나 심실 반응 관련 용어(bradycardia, tachycardia) 로 끝나지 않으면 그것은 하나의 상태일 뿐이며, 다른 상태를 나타내는 용어들과 붙어야 비로소 완전해질 수 있습니다.

  특히 2와 관련하여, 들어있어야 할 표현들이 안 들어있음을 잘 인지하면 해당 부정맥(전도 상태 이상)의 밑그림을 그리는 데 아주 유용합니다.

  예1. sinus bradycardia = (dominant sinus impulse) + () + () + (bradycardia)

  - 가장 중요한 1원칙(SAN이 dominant pacemaker임)이 보존되었음

  - 심방반응과 AVJ의 반응에 대한 설명 없음 : 알게 뭐임. 그냥 나머지 단어들로 당연함.

  - bradycardia : 심실 반응이 느리게 나옴

  그렇다면 정상 conduction이 유지되는 데 심실 반응이 느리게 나왔다 <- sinus impulse formation 횟수가 줄었다

  와 같이 쉽게 역추적해서 유추할 수 있습니다.

  예2. ectopic atrial rhythm= (dominant pacemaker = ectopic atrial focus) + () + rhythm + ()

  (dominant pacemaker와 심방 반응이 합쳐짐) (구체적 심실 반응 명시X)

  - 제1원칙이 깨졌음 : SAN이 아닌 ectopic atrial focus가 impulse formation과 전체 conduction을 주도함.

  - AVJ 반응에 대한 설명 없음 : 알게 뭐임.

  - "rhythm"이라는 non-descriptive term(앞 칼럼 참조)로 끝냄 : 이런 경우 둘 중 하나입니다.

  1) subtype이 나중에 붙을 예정이거나

  2) "일부러 열어뒀거나" = 아는 사람은 다 안다

  예3. multifocal atrial tachycardia = (multiple atrial focus) + () + (tachycardia)

  - 위와 마찬가지로 제1원칙이 깨졌고, 다수의 ectopic atrial foci 가 impulse formation과 전체 conduction을

  주도함.

  - AVJ 반응에 대한 설명 없음 : 알게 뭐임.

  - tachycardia : 심실 반응이 빠르게 나옴

  예4. atrial fibrillation = (atrial) + (fibrillation) + () + ()

  - 다수의 ectopic atrial foci 가 impulse formation

  - 심방의 반응 : fibrillation

  - AVJ의 반응 : 알게 뭐임.

  - 심실 반응 : 따로 명시하지 않음

  1) subtype이 나중에 붙을 예정이거나 (ie, AF with rapid ventricular response)

cf. 위의 이름짓기 구성을 보면서 눈치 채신 분도 계시겠지만, SAN에서 impulse가 만들어진다는 건 정상적인 상황에서나 통하는 원칙이고, 애초에 impulse라는 게 어디서나 만들어질 수 있는 비정상적인 세계관까지 고려한다면(즉, "일반적으로")

결국 어떤 부정맥의 양상을 결정하는 결정적인 분기점은 AV junction이 됩니다.

항상 둘 중 하나입니다.

별일 없는 정상적인 심장전도계라면 conduction의 시작은 SAN에서 impulse formation이 되는 것이며,

모든 cycle에서 sinus impulse가 만들어질 경우 "SAN이 dominant pacemaker이다" 와 같이 표현하기도 합니다.

따라서 (1)과 같이 시작이 잘못되는 경우의 수는 아래와 같은 세 가지입니다.

• default의 경우

- SAN의 자동능이 심각한 수준으로 저하됨에 따라

- 하부 latent pacemaker가 dominant pacemaker 역할을 물려받게 됩니다.

- 심전도 상에서 escape beat로 나타날 수 있습니다.

• interference의 경우

- SAN의 자동능 자체는 그대로 있는 상태에서

- latent pacemaker 또는 ectopic focus(내지는 foci)가 만드는 신호가

- (i) 이번 cycle의 sinus impulse보다 먼저 발생하거나 (premature beat)

- (ii) 다음 cycle을 시작시키려던 sinus impulse와 만나 교란되거나 (SAN reset)

- (iii) 이번 cycle의 sinus impulse와 공존할 수 있습니다

- 이 때, (i)이 [(ii) 또는 (iii)] 을 동시에 같이 보일 수 있는데,

- ectopic focus(또는 foci)에 의해 [(i)+/-(ii)]가 발생하는 경우를 extrasystole,

- ectopic focus(또는 foci)에 의해 [(i)+(iii)] 가 발생하는 경우를 parasystole 이라고 하기도 합니다.

• usurpation의 경우

- 심방의 ectopic focus 또는 AVJ의 latent pacemaker가 SAN을 이기고

- dominant pacemaker가 되버리는 경우입니다.

- 심전도 상에서 ectopic atrial/junctional rhythm 또는 atrial/junctional tachycardia 등으로 나타납니다.

중간 전달 과정에서 잘못되는 경우는 쉽게 예측하듯 Block 과 Reentry, Accessory pathway 중 하나인데, 좀 더 구체적으로 쪼개면 아래와 같습니다:

새롭게 추가된 4가지는 비교적 익숙하시리라 생각해서, 별도의 설명은 하지 않겠습니다.

다만 (1) 시작이 잘못되는 경우들이 거의 상호배타적인 데에 비해, (2) 중간전달과정 상 이상은 어느 정도 같이 일어날 수 있음을 우선 염두에 두시면 좋겠습니다.

>> 요컨대 앞으로 나오게 될 부정맥들을 따져봄에 있어서, 위의 용어들을 자유롭게 사용할 수 있으면 준비가 잘 되신 셈입니다.

• 심장전도계에서 결국 제일 중요한 분기점이 AV junction이라고 위에서 말씀드린 바 있습니다.

• 조금 더 구체적으로, His bundle이 bundle branch로 분기되는 지점이 그 분기점인데(Suprahisian vs infrahisian),

  1) Suprahisian component들(atrium 또는 AVN)의 경우 latent pacemaker와 ectopic focus 양쪽 모두 쉽게 되지만

  infrahisian component(사실상 ventricle 권역)에서는 주로 ectopic focus만 되기 때문이며,

  2) Suprahisian component들은 주로 extrasystole이지만, infrahisian component는 거의 예외 없이 전부 parasystole이기

  때문입니다.

• 그래서 우선 위의 "분기점"을 기준으로 위를 supraventricular, 아래를 ventricular로 구분합니다.

  (이 분류는 EPS가 본격적으로 도입되기 전에 이미 심전도를 기준으로 만들어졌던 분류체계이기 때문에 Hisian이라는 용어를 사용하지 않습니다. 즉, 고전적인 Supraventricular vs ventricular 의 분류체계가 후에 Suprahisian vs infrahisian 과 잘 correlate되었다고 생각하시면 됩니다.)

• Supraventricular arrythmia(또는 supraventricular rhythm)은 거의 대부분 supraventricular premature beat(SVPB)에 의해 시작되며, ventricular arrythmia(또는 ventricular rhythm)은 예외없이 ventricular premature beat(VPB)에 의해 시작됩니다.

• SVPB는 다시 APB와 JPB로 나눌 수 있는데, 굳이 이렇게 하는 이유는

  1) APB인지 JPB인지 심전도로만은 모르고 EPS를 해봐야 알 수 있는 경우들이 있으며

  2) coronary sinus rhythm 등 심전도 상에서 APB나 JPB와 구별되기 어렵지만 EPS로 확인된 후 개념적으로 SVPB라는 틀 안에 넣어놓기 편한 경우들이 자잘하게 있기 때문입니다.

  cf. 이전에 (...) premature beat라고 부르던 것들이 premature (...) complex와 같이 용어가 바뀌었는데, 결국 의미하는 바는 똑같습니다. 그냥 시간이 지나니까 이것이 beat라고는 할 수 없지 않냐는 인식 때문에 용어만 수정되었다 보시면 됩니다.