• 특히 심근경색은 그냥 혈관이 막혔는데, 재수없게 막힌 혈관이 혈류를 공급하던 end organ이 심장일 뿐이 됩니다.

• 같은 원리로 폐 쪽 혈관이 막히면 폐경색, 뇌혈관이 막히면 뇌경색, 신혈관이 막히면 신경색, 말초혈관이 막히면 말초혈관질환 등등입니다.

  • 따라서 (1) 무엇이 혈관을 막는지, (2) 어떤 수단을 써서 막힌 혈관을 뚫을 것인지(=재관류)

    크게 두 가지 관점에서 다른 혈관질환들과 비교해보면 좋습니다.

    일단 심근경색의 경우 (1), (2) 양쪽에서 다른 혈관들과 큰 차이를 보이는데

    (1) 그냥 thrombus나 emboli로 인해 막히는 것이 아니라, atherosclerotic plaque라는 선행 조건에 이은 arterial thrombus formation입니다.

    (2) 재관류에 대하여 약물용해(fibrinolysis)와 인터벤션(revascularization)을 쓸 수 있는데,

    - 약물용해 : 다른 혈관질환(ie, 뇌경색) 과 용량 상 차이가 있음에 유의해야 하며,

  - 인터벤션이 매우 활성화되어 있어 약물용해에 비해 많이 실행됩니다. (특히 우리나라에서)

- 즉, stable vs unstable angina pectoris 에서 stable, unstable은 V/S에 대한 내용이 아니라, 동맥경화반의 안정성(atheromatous vs vulnerable plaque)에 대한 내용입니다.

- 임상문진에서 이것을 주로 증상의 지속시간으로 판단합니다. (즉, angina pectoris의 지속시간과 동맥경화반의 안정/불안정성 여부가 서로 통계적 상관관계를 보여 연결됩니다.)

- 단어 사용이 좀 고약한데, 협심증은 엄밀하게 따지면 angina pectoris이지만 임상 진단명에 angina를 넣어놓고 한국어로 이것을 협심증이라고 분류해 놓았습니다. 임상에서 stable/unstable "angina pectoris" 따위로 증상을 서술하지는 않지만 끊임없이 증상과 진단명에 같은 말을 쓰는 것이 혼동점을 만들어내기에 여기서는 구별해서 쓰겠습니다.

('파리똥'을 '똥파리'라고 부른다고 생각해보세요. '똥파리'의 특성은, 똥에 관한것입니까, 파리에 관한 것입니까?)

- stable angina pectoris의 교과서 상 지속 시간은 보통 2~5분인데, 이것은 통계적 상관관계가 확실한 구간을 명시한 것에 가깝고, 실제로는 unstable angina pectoris의 cutoff가 더 중요하게 받아들여지고 있기에 보통 10분 이내라면 stable angina pectoris로 봅니다.

- NTG 투여 시 호전 여부가 고전적으로는 중요했지만, 더 이상 "통증 경감 여부를 실험적으로 확인하기 위해(즉, 진단 목적으로) SL NTG 투여는 시행하지 않을 것으로 가이드라인에서 제시되고 있습니다.

- cf. angina pectoris(visceral pain)에 왜 연관통(somatic pain)이 동반될까 의문일 수 있습니다.

방사통의 발생 원리 자체가 visceral pain 신호를 referred 부위 신호가 상위 회로에서 같이 처리하다가 처리 부위에서 혼동하는 것이기 때문에 그렇습니다. 즉, 실제로는 visceral pain 만 있는데 somatic pain이 있다고 착각하는 셈입니다.

(더 궁금하신 분들은 convergence-projection theory를 찾아보세요. 꽤 고전적인 학설이지만 여태까지 정설로 받아들여지고 있습니다.)

- (KMLE 빈출) NCCP의 가장 흔한 원인은 역학적으로 GERD입니다. (옛날 R형에서 굉장히 많이 사용된 지식입니다.)

• resting ECG 상에서:

  대부분은 정상이지만, nonspecific ST-T change 정도는 동반될 수 있습니다. (STd 1mm 정도)

• 검사 modality에 따른 선호 옵션과 관련하여:

  1) 운동부하 심전도(treadmill test) : 환자가 정상 심전도여야 합니다. (즉, 위를 만족해야 함. 아래의 경우 권고X)

  - treadmill을 뛸 수 없는 상태

  - LVH

  - STd >=1mm

  - pacemaker

  - WPW

  - LBBB

  - cf. KMLE에서는 fragmented QRS를 주기도 했습니다.

  cf. 보통 TMT는 Bruce protocol에 따라 진행하며,

  STe/STd 구분에 있어서 J point가 아닌 J 60-80 point를 쓰고,

  그 결과를 바탕으로 Duke Treadmill score를 계산하여

  독자적으로 환자를 고위험군/중위험군/저위험군으로 나눕니다.

  2) 약물부하영상검사의 경우 :

  - resting ECG 상 pacemaker rhythm 이거나 LBBB일 때 특히 추천되는 옵션입니다.

  - 단, 비만이거나 유방이 너무 크면 영상의 질이 안 좋아서 추천되지 않으며,

  (옛날 국시에서 adenosine 스캔이 아니라, 약물부하 MRI 를 고르는 문제로 1번 쓰인 논리.)

  - adenosine 이용할 시 AVB, vasodilation, bronchospasm 등이 유발될 수 있어 천식의 경우 시행이 불가합니다.

  

• 3) CCTA의 경우 음성예측도가 압도적으로 우수한 검사이므로 주로 배제진단에 특화시켜 사용합니다.

  한 때 CCTA를 엄청 밀어주다가, IVUS가 괜찮아 보이니까 이쪽으로 다들 갈아타고 있습니다. 물론 어디까지나 해외에서 돈을 벌고 싶어서 학술을 조작하는 것이고 국내 기준으로는 쓸 만한 정보가 아래 빼고 없습니다.

cf. 가이드라인 자체가 매우 혼잡한 구성인데,

(1) 일단 Pretest probability 라는 기준에 따라 고위험군/중위험군/저위험군을 나누고,

(2) 각 Pretest probability 군 별로 특정 조건들을 따져가면서

(3) TMT, 약물부하영상검사, CCTA 등의 유리함을 저울질하는 구성입니다.

근데 pretest probability라는 게 1997년에 만들어진 매우 조잡한 체계에 불과하여 왜 이러고 있는지 잘 모르겠습니다.

cf. 가이드라인에서는 stable angina의 치료로 인터벤션(재관류치료)를 어떻게든 끼워넣기 위해서 위의 Pretest probability에 따른 접근 전략을 지저분하게 만들고, 몇 년에 한번꼴로 계속 사소하게 수정하고 있습니다.

시험에서는 (우리나라 보험사정에 맞춰서) 보통 약물치료에 집중하므로 이러한 맥락을 제거하고 "상식적으로" 볼 수 있습니다.

• 치료의 축은 크게 두 가지로 (생활습관인자 교정 따위는 편의상 빼겠습니다)

  1) 증상(협심증) 완화

  - BB : 금기가 없는 한 반드시 투여

  cf. 실제로 임상현장에서 BB 투여 후 피로감을 심하게 느끼는 경우들이 있는데, 이런 경우 nitrate나 CCB로

  갈아탑니다.

  (요구량 경감) HR 와 contractility를 감소시켜 myocardial demand를 줄임

  (공급량 개선) 주로 이완기를 증가시켜 perfusion을 늘려주는 방식

  - nitrate : 한마디로 요약하면 "혈관확장제"입니다.

  (요구량 경감) 정맥을 확장시켜 preload를 줄임으로써 myocardial demand를 줄임

  (공급량 개선) 관상동맥을 확장시켜 coronary blood flow를 늘려주는 방식

  주의. 원하는 관상동맥 뿐만 아니라 정맥도 상당 수준 확장시키므로 저혈압 시 주의해야 합니다

  - CCB : BB나 nitrate 금기일 때 사용. 약간 BB와 nitrate 작용을 반반 합쳐놓은 것과 유사합니다.

  (요구량 경감) contractility 및 afterload를 감소시켜 myocardial demand를 줄임

  (공급량 개선) 관상동맥을 확장시켜 coronary blood flow를 늘려줌(nitrate제제와 동일)

  cf. nifedipine은 사용하면 안됩니다. (혈관확장능이 너무 강해 보상성 빈맥 유발)

  2) 예방적 약물사용 : vulnerable plaque의 발생을 막는다는 개념

  - 항혈소판제 : aspirin (금기 시 clopidogrel)

  - 지질강하제 : 목표치는 (모든 IHD에서) 기본적으로 LDL =<100 (당뇨, 흡연, 대사증후군의 RF(+) 시 LDL=<70)

  statin이 기본 제제

  금기이거나 목표치까지 안 떨어지면 ezemtimibe 내지는 PCSK9i 병용(alirocumab, evolocumab)

  cf. 심평의학이 숨어있습니다.

  사실 목표치까지 조절되지 않을 경우 HD statin으로 계속 statin 용량을 올려주는 게 제일 효과가 좋다고

  알려져 있지만 여러 가지 동반 조건을 내걸며 보험급여기준 상 statin 용량에 제한을 둡니다.