1. 현실 및 가이드라인과 동떨어진 억지 해설

해설에서는 *"MRCP에서 원위 총담관이 관찰되지 않으므로 유두부 접근이 불가능해 ERCP가 실패할 것"*이라는 전제를 깔고 있습니다.

• 현실은 다릅니다: MRCP에서 암 조직 때문에 원위부 담도가 끊겨 보이는 것(Cut-off 소견)은 원위부 담도암(Distal cholangiocarcinoma)의 전형적인 영상 소견일 뿐입니다.

• 치료의 대원칙: 십이지장 유두부(Ampulla of Vater) 자체를 침범한 십이지장암이나 진행성 췌장두부암이 아니라면, 담도 안쪽이 막혔다고 해서 내시경(ERCP) 진입 자체가 불가능하지 않습니다. 가이드라인상 폐쇄성 황달의 일차 치료 및 조직 검사(Biopsy)를 위해 무조건 ERCP를 먼저 시도하는 것이 원칙입니다.

2. PTBD의 적응증을 무리하게 적용

해설에서는 빌리루빈 수치가 $22.7{mg/dL}$로 매우 높으니 즉각 외부 배액(PTBD)을 해야 한다고 주장합니다.

• 잘못된 논리: 보통 ERCP를 먼저 시도했다가 실패했을 때 대안으로 선택하는 것이 PTBD입니다. 혹은 환자가 패혈증성 담관암(Septic cholangitis)으로 당장 1분 1초가 급해 빠르게 배액관을 찔러야 하는 상황이 아니라면, 처음부터 침습적이고 환자 삶의 질을 크게 떨어뜨리는 PTBD(옆구리에 주머니를 차야 함)를 일차 선택으로 고르지 않습니다.

• 환자의 바이탈(혈압 120/65, 체온 37.1℃)은 매우 안정적이며, 백혈구 수치도 정상 범위라 급박한 패혈증 상황도 아닙니다.

💡 결론 요약

출제자가 **"원위부가 안 보이니까 내시경 못 들어가겠지? 그러니까 PTBD야"**라는 초보적인 유추로 문제를 꼬아 내다가 실제 임상 원칙(ERCP 우선)을 훼손해 버린 형편없는 퀄리티의 문제가 맞습니다.