류마티스 관절염 치료 정리 - 1st, 2nd line 선택
플라잉비둘기
조회 220
26.06.18
류마티스 관절염의 경우 지금까지 나온 문제들은 MTX (+steroid) 정도만 1st line으로 알아도 문제가 풀리게 나왔지만 1st line에서 csDMARD를 사용할 수 있다는 점과 2nd line에서 DMARD 선택을 어떻게 해야하는지가 정리되어 있지 않아 정리해둡니다. EULAR 2025 나오면서 EULAR 2022에 비해 bDMARD 적응증이 단순화되었기에 이를 중점적으로 보면 좋을 것 같습니다. 요약은 아래 표만 보거나 중간에 형광펜 쳐둔 EULAR 2025 요약만 봐도 무방합니다.
표1. RA 치료 정리
Phase | 치료 선택 | 주의점 |
Phase 1 | Methotrexate (MTX) 단독 단기 Glucocorticoids (GCs) 병용 ※ MTX 금기/내약성 부재 시 Leflunomide또는 Sulfasalazine 고려 (표2 참고) | • MTX 사용 시 부작용 완화를 위해 엽산(Folic acid) 동시 복용. • 스테로이드는 효과가 나타나는 즉시 가장 신속하게 감량 및 중단해야 함(장기 사용 금기). |
치료 반응 평가 및 모니터링 | 활동성 질환: 1~3개월 주기 목표 도달 한계: 최대 6개월 | • 초기 환자는 임상적 관해가 목표이나, 오래된 만성 환자는 낮은 질병 활성도도 수용 가능한 목표임. |
Phase 2 | bDMARD (생물학적제제) or JAK inhibitor | • 2025 Update: 기존의 예후 불량 인자 유무를 따지는 단계를 완전히 삭제 → 1차 csDMARD 치료 실패 자체가 이미 강력한 위험 인자 → 실패 시 곧바로 bDMARD 또는 JAKi를 추가/변경함. • bDMARD(TNF 억제제 등)는 csDMARD와의 병용이 원칙임. 단, 생물학적제제 단독요법이 불가피할 땐 IL-6i (Tocilizumab 등)나 JAKi가 타 약제 대비 우위가 있음. • JAKi 처방 전 위험 인자(65세 이상, 흡연, MACE, 혈전증 위험) 철저히 스크리닝. |
Phase 3 | 다른 bDMARD or JAK inhibitor로 교체 | • 한 기전의 약제가 실패했다고 해서 생물학적제제 전반의 실패를 의미하지 않으므로, 유연하게 순차적 치료(Sequencing)를 적용함. |
지속 관해 시 약제 조절 (Tapering) | 스테로이드 우선 끊기 이후 신중한 Dose reduction | • 2025 Update: 급격한 중단은 Flare 위험이 매우 높으므로 완전 중단보다는 점진적인 용량 감량 혹은 투여 간격 연장을 우선 권장함. |
표2. MTX 금기시 Phase 1 약제 선택
Phase 1 | Bridge 요법 | Phase 2 | |
일반적인 RA 환자 (금기증 없음) | Methotrexate (MTX) + 엽산 | 저용량 Glucocorticoid (효과 발현 시 즉시 감량/중단) | bDMARD (TNF inhibitor 등) or JAK inhibitor |
MTX 금기 환자 (신부전, 간질환, 골수 억제) | Leflunomide 또는 Sulfasalazine | ||
임산부 또는 임신 계획 중 | Sulfasalazine 또는 Hydroxychloroquine | bDMARD 중 임산부에게 비교적 안전한 Certolizumab pegol (태반 통과 안 함) 등 선택 고려 |
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1. EULAR 2022 → EULAR 2025 updated
Flowchart만 봐도 대충 이해가 되겠지만 요약하면 다음과 같습니다.
EULAR 2025 요약
① MTX 금기증이 없으면 MTX (+steroid)를, 금기증이 있으면 Leflunomide or sulfasalazine (+steroid)로 초치료를 시작
② 실패시 bDMARD or JAK inhibitor 추가 (JAKi은 cardiovascular event or malignancy risk 확인후에만 사용)
③ 실패시 bDMARD or JAK inhibitor 교체
2. EULAR 2022 vs EULAR 2025 변경점
EULAR 2022에서 2025가 되며 바뀐점은 다음과 같습니다.
구분 | EULAR 2022 | EULAR 2025 | 요약 |
총 권고안 개수 | 11개 권고안 | 9개 권고안 (통합 및 축소) | 알고리즘 단순화 |
1차 실패 후 2차 선택 단계 | 예후 불량 인자(Prognostic factors) 유무에 따라 치료를 다르게 층화(Stratification). (예: RF/anti-CCP 고역가, 높은 질병활성도, 조기 골미란 등) | 예후 불량 인자 층화 단계를 완전히 삭제 (Omission). 1차 csDMARD 치료 실패 자체가 이미 불량 예후를 의미함. | 1차(MTX) 실패 시 예후 인자 따지지 않고 바로 bDMARD 또는 JAK 억제제 사용 권고 (요약 ②) |
관해 도달 후 약제 감량 (Tapering) | 스테로이드 중단 및 지속 관해 시 DMARD 감량을 우선 고려. | 스테로이드 중단 및 지속 관해 시 DMARD의 '유지 (Continuation)'를 우선 권장하되, 감량은 차선책으로 고려. | 완전히 끊거나 급격히 줄이면 Flare(재발) 위험이 너무 높음을 반영함. |
※ ACR 2021 vs EULAR 2025
추가로 ACR 2021와 EULAR 2025와는 치료의 기조가 좀 다른데 문제를 보면 EULAR 기준으로 나오고 있는것 같으니 참고만하면 좋을것 같습니다. csDMARD에서 HCQ를 EULAR에서는 권고하지 않으나 ACR에서는 강하게 권고하고 있습니다.
ACR 2021
EULAR 2025와 ACR 차이를 요약하면 다음과 같습니다. 초치료에서 약제 선택에서 큰 차이를 보입니다.
① MTX 금기증이 아닌 질병활성도로 초치료 선택
② 경도의 질병활성도에서 HCQ → sulfasalazine → MTX → leflunomide 순으로 권고
③ 초치료에서 steroid 권고 안함
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흐암
26.06.22
갓둘기님 ㅠ
댓글 1개