1단계: 손상통제수술 (Damage control) — 수술방에서의 응급 처치

배를 열고 들어가자마자 출혈을 멈추기 위해 가장 먼저, 그리고 즉각적으로 시행

① 주위 패킹 (Perihepatic packing)

• 방법: 간의 위, 아래, 주변 공간에 거즈를 터질 듯이 꽉 채워 넣는(거즈 패킹) 술기

• 목적: 거즈의 물리적인 압박력을 이용해 간의 파열창에서 뿜어져 나오는 저압의 정맥혈 및 간 실질 출혈을 누르는 Tamponade effect를 유도. 이것만으로도 대량 출혈의 상당 부분을 임시로 잡을 수 있음 → 가장 중요

② 프링글 기법 (Pringle maneuver)

• 방법: 수술장 입장에서 거즈 패킹으로도 동맥성 대량 출혈이 제어되지 않을 때 즉각 시행. 간으로 들어가는 통로인 간십이지장인대를 손가락이나 혈관 겸자로 꽉 움켜쥐어 압박하는 술기.

• 목적: 이 인대 내부를 지나가는 간동맥과 문맥의 혈류를 일시적으로 완전히 차단하여, 간으로 가는 혈액 공급을 멈추고 출혈을 억제.

• 시간 제한: 간의 허혈성 괴사를 막기 위해 한 번 클램핑할 때 최대 30~45분 이내로만 유지해야 하며, 그 사이에 혈관 결찰 등 임시 지혈을 시도.

③ 일시적 복벽 폐쇄 (Temporary abdominal closure)

• 출혈 부위를 거즈로 패킹한 후, 배를 완벽하게 꿰매지 않음. 억제로 봉합하면 복압이 상승하여 복강구획증후군 유발 가능.

• 따라서 비닐이나 특수 드레싱제(예: Barkers vacuum pack)를 이용해 배를 열어둔 상태로 임시 폐쇄만 한 뒤 수술을 빠르게 종료. 이 모든 과정은 1시간 이내에 이뤄져야 함.

2. 2단계: 중환자실 이송 및 대량수혈 프로토콜 (MTP)

수술방에서 임시 지혈만 마친 환자를 즉시 중환자실로 옮겨 생리적 복구에 집중.

• 대량수혈 프로토콜: 농축적혈구(packed RBC), 신선동결혈장(FFP), 혈소판(Platelet)을 1:1:1 또는 1:1:2 비율로 쏟아부어 응고장애를 교정.

• 가온 치료 (Warming): 따뜻한 수액과 온풍기를 동원해 수술 중 떨어진 체온을 36°C 이상으로 교정. (저체온증 교정)

• 수액 및 대사성 산증(Acidosis)을 교정하여 환자의 Vital이 안정화될 때까지 24~48시간 동안 적극적인 치료를 지속.

3. 3단계: 계획된 재수술 (Planned reoperation) — 2차 수술

중환자실 치료를 통해 환자의 산증, 저체온, 응고장애가 모두 교정되고 V/S 이 완전히 안정을 찾으면(대개 36~48시간 뒤) 재수술.

• 패킹 제거 및 확정적 수술: 임시로 박아두었던 거즈들을 제거. 이때 지혈이 완료된 상태라면 손상된 간 실질을 정밀하게 봉합하거나, 죽은 간 조직을 도려내는 괴사조직제거술(Debridement), 또는 찢어진 혈관을 확실하게 묶는 확정적 지혈술(Definitive repair)을 시행하고 배를 완전히 닫음.

4. 추가적 술기

• 만약 Pringle maneuver를 했는데도 출혈이 전혀 줄어들지 않고 계속 뿜어져 나온다면?

  • 원인: 간으로 들어가는 혈관(간동맥, 문맥)을 막았는데도 피가 난다는 것은, 간을 거쳐 나가는 혈관인 간정맥(Hepatic vein)이나 하대정맥(IVC)의 파열을 의미.

  • 치료: 이 경우는 예후가 극도로 불량하며, 가슴을 열고 들어가서 대혈관을 우회시키는 혈관내 단락술(Atrioatrial shunt or Total vascular exclusion) 같은 초응급 수술적 접근이 필요.

<요약>

1. 외상성 간손상 수술 → 손상통제수술 → ICU+MTP → 2차수술

2. 손상통제수술 했는데도 계속 출혈 → 혈관내 단락술