그런데 과일칼인데 왜 Clean wound일까요?
a06124
조회 3962
23.10.07
clean contaminated wound는 아닌가요? ㅜㅜ 아시는 분 답변 주시면 감사하겠습니다.
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a06124
23.10.12
감사합니다
2Hour
23.10.10 (수정됨)
저도 이 문제와 KMLE20 문제가 비슷한데 답이 서로 달라 이해가 안돼 한참 고민하다가, 혹시 같은 고민을 하시는 분들이 있다면 도움이 될까 싶어 외과 교수님께 자문을 받고 답글을 남깁니다. 1) 먼저 창상의 분류는 수술장에서 이루어져야만 하는 것은 아닙니다. 봉합, 드레싱 등 외과적 처치가 필요한 상처를 모두 외과적 창상이라 이야기하며 이 안에서 clean wound, clean-contaminated wound, contaminated wound, dirty wound로 분류가 이루어집니다. 즉, 본 문제와 KMLE20 문제 모두 외과적 처치가 필요한 상처이므로 외과적 창상이 맞습니다. 2) 질문자분의 질문에 대한 답부터 이야기하면 KMLE20, 본 문제 모두 contaminated wound입니다. 알렌 이론 파트에서 정의가 명확하게 나오지 않고 예시만 언급되었지만, clean wound의 정의는 소독이 이루어진 다음, 소독 부위에서 피부의 손상이 일어난 것입니다. 즉, 수술방에서 소독을 모두 마치고 절개를 한 경우입니다. 여기까지는 clean wound와 clean-contaminated wound 모두 clean wound로 분류가 가능한 상태입니다. 그런데, 수술 중 장을 절제하게 되는 경우 불가피한 contamination이 발생하게 됩니다. 이러한 경우를 clean-contaminated wound로 분류합니다. 본 문제와 KMLE20의 경우 칼에 찔리거나 베이기 전 소독이 이루어지지 않았으므로 우선 clean은 붙일 수 없고 최소 contaminated wound부터 분류가 가능합니다. 만약 칼에 이물질이 묻었거나, 녹이 슬었을 경우에는 dirty wound로 분류되게 됩니다.
2Hour
23.10.10
3) 본 문제나 KMLE20 문제 모두 분명히 제시해주진 않았으나, 칼에 의한 상처를 입었지만 상처 부위가 비교적 깨끗하며 염증, 부종, 삼출물 등의 소견이 없으며 subcutaneous layer보다 깊은 손상이 일어나진 않았습니다. 칼에 문제가 있다는 소견도 없고, 본 문제의 경우 상처가 깨끗하다는 언급까지 하였습니다. 따라서 dirty wound로 보기는 어려우며 contaminated wound로 분류하는 것이 맞습니다. 4) 알렌 이론에 의하면 contaminated wound는 delayed primary closure를 해야하는 것으로 언급되고 있습니다. KMLE20 문제의 경우 이견이 발생하지 않도록 답가지에 delayed primary closure만 제시하고 있기에 쉽게 고를 수 있습니다. 그러나 본 문제의 경우 답가지에 2) primary closure와 5) delayed primary closure 모두 제시하고 있어 앞 문제와 비교해보면 난감하다는 느낌을 받게 되고, 또한 본 문제에서 제시한 답이 2) primary closure이기에 무언가 이상합니다.
2Hour
23.10.10
5) 우선, clean wound에서만 primary closure가 가능한 것은 아닙니다. contaminated wound라 하더라도 상처를 깨끗한 상태(infection이 없어진 상태; 그러나, 실제로 아예 infection이 없을 수는 없고 환자의 컨디션이 infection을 control할 수 있는 상태)로 만들 수 있다면 primary closure가 가능합니다. 예를 들어, 외과 수술에서 일반적으로 장 절제를 하면 clean-contaminated wound인데도 primary closure를 하고 수술을 마무리합니다. 이렇듯 primary closure의 적응증이 clean wound인 것은 아닙니다. 6) 문제의 경우 1) 손상 부위가 손목이며 손상 깊이가 지방층까지로 얕고, 2) 비교적 깨끗한 과도로 상처가 났고, 3) 상처가 깨끗하다는 것을 강조하여 초기처치로 상처를 깨끗이 만들 수 있는 상황을 암시했습니다. 또한, 5번 답가지의 경우 항생제 연고를 도포하는 것도 상처의 infection을 control 하기 위해 사용하는 개념인데 실제 문제에서는 항생제 연고를 사용할만한 근거를 주지 않았습니다. 문제에 다소 논란의 여지가 있지만, 출제자의 의도는 delayed primary closure가 불필요하고 primary closure를 할 수 있음을 강조한 것으로 생각됩니다. 따라서 primary closure가 더 적절한 답이 되었을 것입니다.
2Hour
23.10.10
7) KMLE20 문제의 경우 답가지가 하나로 좁혀져 크게 분석할 필요는 없으나, 분석을 해보자면 1) 손상부위가 복부이며 CT 상 깊이가 subcutaneous layer 정도이나 복부의 손상은 깊이를 명확히 가늠하기 어렵고 깊은 부위의 오염을 전부 control하기 어려우며 2) 칼의 종류나 상태를 알 수가 없습니다. 3) 다만, 사진에서 보이듯 상처가 깨끗합니다. 이런 경우 상처를 바로 닫았을 때 문제가 발생할 가능성이 더 높다고 판단됩니다. 따라서 바로 봉합을 하지 않고 2~3일 정도 infection에 의한 inflammation 등 상처 변화를 관찰해보고 delayed primary closure를 하는 것이 더 적합해보입니다(실제 임상에서도 두 문제와 비슷하게 복부에 칼을 맞고 오면 delayed primary closure를 하고, 과도에 베인 상처는 충분한 irrigation 후 바로 primary closure를 한다고 합니다.). 결론 : 임종평 문제가 좀 별로입니다. 게다가 원래 외과에서 이루어지는 처치들이 내과처럼 분명한 가이드라인이 제시되고 이를 꼼꼼히 따라가며 진행한다기보단, 가이드라인을 기반으로 의사의 임상적인 판단 하 적절한 처치가 이루어지기에 이런 '임상적 판단이 필요한' 애매한 문제가 나오면 실제 임상 경험이 부족한 저희로썬 더욱 힘들어지는 것 같습니다. 모쪼록 시험을 보는 입장에서는 이런 문제는 좀 안나왔으면 좋겠네요.....
a06124
23.10.12
정말 꼼꼼하시네요. 감사합니다 ㅜㅜ
파이팅
23.11.16
감사합니다 선생님
202002957
23.11.28
감사합니다 선생님
햄스터하늘을날다
23.11.28
감사합니다 선생님
klue
23.12.03
감사합니다 선생님
87세박찬수할아버지인생최후의끌어차기
25.11.27
KMLE 20문제
댓글 11개