[기종평23]
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64세 남자가 간경변으로 간이식을 받았다. 수술 후 면역억제제와 스테로이드를 투여받았고, 간 기능은 점차 회복되었다. 퇴원 후 환자는 39°C의 고열과 기침 증상이 나타났으며, 가슴 전산화 단층 촬영(chest CT)에서 양쪽 폐의 아래엽 기저부에서 심한 미만성 침윤이 보였다. 객담의 항산성염색에서 사진(사진 A)과 같은 막대균이 관찰되고, 배양검사에서는 가지가 많은 균사(hyphae)가 관찰(사진 B)된다. 이 환자는 트리메토프림-설파메톡사졸(trimethoprim-sulfamethoxazole)을 이용한 치료를 받고 5일 후 호전되고 열이 가라앉았다. 예상되는 병원체는?
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해설
• 본 case의 환자는 이식 수술을 받은 후 면역억제제와 스테로이드를 투여해 면역이 저하된 상태이다. Nocardiosis는 이러한 면역저하자에게서 잘 발생한다.
• 고열과 기침 증상이 있었고, CT상 폐에 침윤 소견이 나타나는 등 폐에 감염된 소견을 보였다. 항산성 염색에서 길쭉한 가지 형태의 균이 관찰되었고 배양검사상 솜처럼 생긴 균사가 보인다.
• TMP/SMX가 효과가 있었다는 점까지 종합해볼 때, Norcardia spp.에 속하는 Nocardia farcinica를 의심할 수 있다.
추가 설명
• Nocardia spp.는 폐에서 가장 흔하게 나타나며, 인접 장기로 퍼지거나 뇌, 피부 와 같은 곳으로 extrapulmonary dissemination이 일어날 수도 있다. 이를 Nocardiosis라 하며, 발열, 체중감소, 야간발한을 비롯해 기침, 흉통, 폐렴과 같은 호흡기 증상을 띤다.
• 해당 균은 길쭉한 branching filamentous 형태를 이루며, colony를 현미경으로 관찰 시 공중에 살짝 떠있는 공중균사로 나타난다. 또한 그람양성 막대균으로 항산성 염색에서도 약하게 염색된다.
• 1st line treatment는 TMP/SMX이다.
오답 풀이
• Rhodococcus equi : 폐 침범 가능하나, Rhodococcus equi는 그람양성 구간균으로, 균사 형성 없이 항산성 염색이 간헐적이다. 주로 HIV 환자에서 보고된다.
• Mycoplasma pneumoniae : 비정형 폐렴 원인균으로, 염색 및 배양이 어렵고 항산성 염색 음성이다. 균사도 형성하지 않는다.
• Chlamydophila pneumoniae : 세포 내 기생 세균으로, 염색이 불가하며 균사 또한 없다. 항산성 염색과 무관하다.
• Mycobacterium tuberculosis : 항산성 염색 양성이지만, 균사를 형성하지 않으며 TMP-SMX가 치료약제가 아니다.
관련 이론
• Norcardia sp.