2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

67세 남자가 2일 전부터 누런 가래가 나오면서 숨이 찬다며 병원에 왔다. 5년 전부터 숨이 차서 흡입 기관지확장제를 사용하는 중이다. 50갑·년의 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 30회/분, 체온 37.1℃이다. 의식은 명료 하고, 양쪽 가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선사진이다. 산소 투여 및 기관지확장제 흡입 치료 전후에 시행한 동맥혈기체분석 결과는 다음과 같다. 치료는?

대기호흡: pH 7.31, PaCO₂ 46 mmHg, PaO₂ 52 mmHg, HCO₃^- 23 mmol/L

코삽입관 산소 3 L/분 투여 이후: pH 7.22, PaCO₂ 63 mmHg, PaO₂ 88 mmHg, HCO₃^- 24 mmol/L

정답률 76%

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CC	M/67, 가래/호흡곤란(2d)
Hx	On bronchodilator(5y) 흡연: 50갑년
S/Sx	V/S 120/80 90 30 37.1, M/S alert, both LS decreased
Lab	ABGA(room air): pH↓, PaCO₂↑, PaO₂↓ ABGA(NC 3L/min): pH↓↓, PaCO₂↑↑
Img	CXR: Bilateral hyperinflated lungs
Etc

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 급성 악화(acute exacerbation, AE)

해설

COPD AE 환자에게서 보존적 치료에도 불구하고 respiratory acidosis 및 hypercapnia가 지속되므로 NIPPV를 적용한다.

• 67세 남자가 2일 전 시작된 가래 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 5년 전부터 bronchodilator를 흡입하고 있는데, 50갑년의 흡연력을 고려할 때 COPD를 진단받은 것으로 보인다.

• 급성 호흡곤란의 악화를 보이며, initial ABGA상 respiratory acidosis가 확인되었다. O₂ 및 bronchodilator를 투여하고 추적관찰을 하였으나 이후 ABGA상 hypoxemia는 과교정(target PaO₂ 60~70 mmHg, SpO₂ 88~92%)되었으나 respiratory acidosis와 hypercapnia는 악화되는 양상을 보인다.

• 이 추세가 지속될 경우 hypercapnia가 진행되며 mental status가 악화될 수 있다. pH < 7.35 및 PaCO₂ > 45 mmHg는 COPD AE에서 NIV의 적응증에 해당한다. 따라서 CO₂ washout 및 호흡곤란의 완화를 위해 NIPPV를 적용한다.

Tip

COPD 급성악화 정리

급성 악화 치료

SABA + 전신 스테로이드 + O₂

NIV: PaCO₂ > 45mmHg, pH < 7.35

Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움

CO₂ narcosis

높은 FiO₂ → PaO₂, SaO₂는 회복되었으나 PaCO₂ 증가 → 의식저하

FiO₂ 감량 필요

오답 선지

• 탄산수소소듐 정맥주사: 본 증례는 acidosis가 있으나, bicarbonate 부족에 의한 것이 아닌 CO₂ retention에 의해 발생하는 respiratory acidosis이므로 bicarbonate 투여는 도움이 되지 않으며, 오히려 bicarbonate가 CO₂로 전환되며 CO₂ retention을 악화시킬 수 있다.

• 기관내삽관후 기계환기: 본 증례는 지속적으로 CO₂ retention 악화를 보이고 있으나, mental status가 alert하며 NIPPV에 적응할 수 있을 것으로 보이므로 우선 NIPPV를 적용하고, 이후 호전이 없을 시 intubation 및 mechanical ventilation을 고려하는 것이 더 적절해 보인다.

• 산소마스크 10 L/분 투여, 코삽입관 산소 5 L/분 투여: COPD AE에서 PaO₂ target은 60~70 mmHg이며, 본 증례의 경우 nasal cannula O₂ 3L/min에 이미 PaO₂ 88 mmHg로 target을 초과했다. O₂ 농도를 증가시키는 것은 환자의 주된 문제인 hypercapnia에 도움이 되지 않으며, 여기서 더 산소 농도를 증가시킬 경우 CO₂ narcosis를 유발하여 CO₂ retention이 악화될 수 있다.