2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

54세 남자가 3일 전부터 배가 불편하여 병원에 왔다. 수차례 입원하여 복수에 대한 치료를 받았다고 한다. 20대에 B형간염으로 진단되었지만, 치료는 받지 않았다고 한다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0℃이다. 공막과 피부에 황달이 있고 배에 압통과 반동압통은 없으나 이동둔탁음이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

혈색소 9.5 g/dL, 백혈구 3,500/mm³ , 혈소판 75,000/mm³

총단백질 5.4 g/dL, 알부민 2.6 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 45/2.1 mg/dL

총빌리루빈 8.6 mg/dL, 알칼리성인산염분해효소 324 U/L

아스파트산아미노기전달효소 165 U/L

알라닌아미노기전달효소 194 U/L

프로트롬빈시간(INR) 2.6

알파태아단백질 3.2 ng/mL (참고치, <5)

정답률 86%

누적 풀이 횟수 2,200+

평균 풀이 시간56초

나의 풀이 시간0초

CC	M/54, 복부불편감(3d)
Hx	Multiple admission Hx d/t ascites Hepatitis B(20~30y, untreated)
S/Sx	V/S 100/70 92 18 37.0, icteric sclera/skin, shifting dullness(+)
Lab	Hb↓, WBC↓, PLT↓, alb↓, BUN/Cr↑, T.bil↑, ALP↑, AST/ALT↑, PT↑
Img	CT: Large amount of ascites
Etc

Imp: 간경변(liver cirrhosis, LC)

해설

Decompensated B-viral LC가 저명하고 이로 인한 신기능 저하가 저명하므로, 근본적 치료를 위해 간이식을 시행한다.

• 54세 남자가 3일 전 시작된 복부 불편감을 주호소로 내원했다.

• 이전에도 복수 치료를 수 차례 받은 적이 있고, 현재 이동둔탁음이 있으므로 복부 불편감은 복수에 의한 것으로 보인다.

• Lab상 leukopenia, thrombocytopenia, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, PT prolongation이 확인된다. 이는 전형적인 decompensated LC의 lab 소견이며, 복수도 동반되었고, BUN/Cr elevation이 심한 것으로 보아 LC로 인한 신기능 저하까지 진행되고 있음을 추정할 수 있다. LC의 원인은 치료받지 않았던 HBV로 추정된다.

• 즉, end-stage liver disease 상태에 있는 것으로 판단되어, 간이식을 통해 근본적인 치료를 꾀할 수 있다.

오답 선지

• 간절제(hepatectomy): Liver failure에 대해 간절제는 불필요하며, 간절제는 간기능을 오히려 감소시키므로 부적절하다.

• 복막투석(peritoneal dialysis, PD): 본 증례는 BUN/Cr elevation이 저명하지만 신대체요법의 적응증에 해당하는 소견은 보이지 않으며, 원인이 간질환으로 생각되고, 신대체요법을 시행해야 한다 하더라도 복수가 저명한 상태이므로 복막투석은 다소 부적절하다.

• 혈장교환(plasmapheresis): 응고인자 부족으로 인한 PT prolongation을 교정할 수 있겠으나, 이를 위해서는 혈장교환까지는 불필요하며 FFP 수혈 등으로도 충분하다.

• 간동맥색전(hepatic artery embolization): HCC가 간절제, 간이식, 국소 ablation이 어려울 때 시행할 수 있는 치료법이다. 본 증례는 CT상 HCC의 증거가 없으며 AFP가 정상이므로 HCC가 있을 가능성은 다소 낮다.