2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

43세 여자가 1개월 전부터 구역감이 계속되고 소화가 잘 안 된다며 병원에 왔다. 평소 속이 쓰려 제산제를 자주 복용하였다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 배에 압통과 반동압통은 없다. 위내시경술 중 충분히 기체주입 후 관찰한 위바닥 사진과 위체부 사진이다. 위 생검에서 반지세포암종이 관찰되었다. 복부 컴퓨터 단층촬영에서 주변 조직 침범이나 원격 전이는 관찰되지 않는다. 치료는?

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CC	F/43, 오심/소화불량(1m)
Hx
S/Sx	속쓰림 V/S 120/70 75 18 36.7, dT/rT(-/-)
Lab
Img	CT: No locoregional/distant invasion
Etc	EGD: Multiple gastric ulcers at fundus and body Bx: Signet ring cell carcinoma

Imp: 위암(stomach cancer)

해설

Gastric fundus에 signet ring cell carcinoma가 확인되며 resectable한 것으로 판단되므로, total gastrectomy를 시행한다.

• 43세 여자가 1개월 전 시작된 오심 및 소화불량을 주호소로 내원했다.

• 속쓰림으로 인해 제산제를 자주 복용했으므로 소화성 궤양 관련 질환을 의심해야 한다.

• 이를 진단하기 위해 EGD를 시행, gastric fundus에 ulcerative lesion이 확인되며, Bx상 signet ring cell carcinoma가 확인되었다. Signet ring cell carcinoma는 gastric adenocarcinoma의 histological subtype 중 poorly differentiated, high grade에 속한다.

• Carcinoma의 침범 깊이는 주어지지 않았으나 poorly differentiated cancer이므로 ESD는 어려울 것임을 짐작할 수 있다. CT상 주변 조직 침범 및 원격 전이가 없으므로 수술적 치료를 고려한다.

• 위암이 위의 distal 2/3에 있을 경우 distal gastrectomy를 시행하지만, proximal 1/3에 있을 경우 total gastrectomy를 시행하는 것이 일반적인 원칙이다. Gastric fundus는 proximal 1/3에 해당하므로 total gastrectomy를 시행한다.

Tip

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

오답 선지

• 날문스텐트삽입(pyloric stent insertion): Cancerous lesion 등에 의한 pyloric obstruction이 있을 경우 시행한다.

• 위공장연결(gastrojejunostomy): Duodenum을 절제하고 stomach과 jejunum을 이어주는 술식으로, 본 증례는 duodenal resection을 시행할 이유가 없다.

• 날문보존위절제(pylorus-preserving gastrectomy): 위의 distal 2/3에 있는 암 중 pylorus에서 어느 정도 거리가 떨어져 있고 submucosa에 국한되어 있을 경우 고려할 수 있는 술식이다.

• 먼쪽위절제(distal gastrectomy): 위의 distal 2/3에 있는 resectable gastric cancer에 대해 주로 시행하는 술식이다.