2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

53세 남자가 1개월 전부터 배가 아파서 병원에 왔다. 배는 아프다가 아프지 않다가를 반복하고 2일 전부터 방귀가 나오지 않는다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.0℃이다. 배는 부르고, 전체적으로 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

혈색소 12.9 g/dL, 백혈구 12,000/mm³ , 혈소판 360,000/mm³

정답률 39%

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CC	M/53, 복통(1m)
Hx
S/Sx	악화/호전을 반복함, gas passing되지 않음(2d) V/S 120/80 82 20 37.0, abdominal distension, dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑
Img	AXR: Diffuse colonic dilatation CT: Sigmoid colon mass, causing obstruction and upstream colonic dilatation
Etc

Imp: 에스결장암(sigmoid colon cancer), 대장폐색(colonic obstruction)

해설

Sigmoid colon cancer에 의한 large bowel obstruction이 의심되므로 stent insertion을 시행한다.

• 53세 남자가 1개월 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 간헐적 복통이 있었으나 2일 전부터 gas passing이 되지 않으므로 intestinal obstruction을 고려해야 한다. 복부팽만, dT 또한 이를 뒷받침한다.

• AXR상 large bowel obtruction 소견이 확인되므로, obstruction의 transition point는 S-colon이나 rectum에 있을 것으로 추정된다. CT상 S-colon으로 보이는 부위에 mass가 확인되며, 이보다 upstream하게 large bowel dilatation이 확인된다. 이 mass는 정황상 S-colon cancer일 가능성이 매우 높아 보인다.

• 악성 병변에 의한 large bowel obtruction에 대해서는 endoscopic stent insertion을 시도할 수 있다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 코위관삽입(nasogastric tube): Small bowel obstruction에 대해 decompression 용도로 많이 사용된다. Large bowel obstruction의 경우에도 시행할 수 있으나, 상대적으로 효용성이 낮으며 obstruction 자체를 해결해주지는 못한다.

• 직장관삽입(rectal tube): Rectal tube를 삽입해 decompression을 시도할 수 있으나, gas passing이 되지 않을 정도로 obstruction이 심할 경우 rectal tube passing 자체가 잘 되지 않을 수도 있으며, rectum보다 더 upstream하게 obstruction이 존재할 경우 rectal tube가 아예 닿지 않을 수도 있다.

• 회장창냄술(ileostomy): Ileocecal area의 resection이 필요하며 ileum과 large bowel 사이의 anastomosis를 만들기 어려울 때 시행한다. 본 증례는 obstructive lesion이 large bowel의 distal end에 위치할 가능성이 높으므로 ileostomy는 다소 불필요하다.

• 저위전방절제(low anterior resection, LAR): Rectal cancer에 대한 일반적인 술식이다. 단, large bowel dilatation이 본 증례처럼 저명할 경우 LAR을 시행한다 하더라도 anastomsis가 어려우므로 임시로 colostomy를 만들어야 할 확률이 높으며, 정규 술식으로 진행하기 위해서는 stage II, III rectal cancer는 neoadjuvant CTx를 필요로 하는 경우가 많다. 본 증례의 tumor depth가 주어지지 않았으나 large bowel obstruction을 일으킬 정도라며 stage I은 아닐 가능성이 높다. 따라서 LAR은 지금 현재 단계에서 시행하기에 다소 부적절하다.