2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

21세 남자가 3일 전부터 기침이 나고 가슴이 아파서 병원에 왔다. 기침할 때 가슴이 아팠고 몸을 앞으로 기울이면 통증이 나아지기도 했다고 한다. 혈압 124/72 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.0℃이다. 가슴청진에서 복장뼈 왼쪽 4번째 갈비사이공간에서 마찰음이 들리고 호흡음은 정상으로 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈색소 15.1 g/dL, 백혈구 11,500/mm³ , 혈소판 205,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 141/4.3/103 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 20/0.9 mg/dL

트로포닌 T 5.6 ng/L (참고치, <14)

D이합체 250 ng/mL (참고치, 220～740)

뇌나트륨배설펩타이드 22.1 pg/mL (참고치, <100)

정답률 92%

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CC	M/21, 기침/흉통(3d)
Hx
S/Sx	흉통: 기침 시 악화, 상체를 앞으로 기울이면 완화 V/S 124/72 96 22 38.0, pericardial friction rub
Lab
Img	CXR: Water-bottle appearance
Etc	ECG: Diffuse concave ST elevation

Imp: 급성 심장막염(acute pericarditis)

해설

몸을 앞으로 기울이면 완화되는 chest pain에 pericardial friction rub, ECG상 diffuse concave ST elevation이 동반되므로 acute pericarditis 의심 하, NSAID를 투여한다.

• 21세 남자가 3일 전 시작된 기침 및 흉통을 주호소로 내원했다.

• 기침 시 악화되는 흉통은 pleuritic chest pain을 시사하는데, 앞으로 몸을 기울이면 완화되는 양상도 있으므로 pericardial origin을 의심해야 한다.

• 청진상 pericardial friction rub이 확인된다. Lab상 mild leukocytosis 외 특이사항이 없다. CXR상 특이 과거력이 없는 젊은 남성치고는 심장의 아래쪽이 넓게 퍼져 있는 양상을 보이며, pericardial effusion을 의심해보아야 한다.

• ECG상 거의 모든 lead에 diffuse하게 concave 양상의 ST elevation이 확인되며, reciprocal change는 없다. 이는 acute pericarditis에서 나타날 수 있는 전형적 ECG다.

• TnT, BNP, D-dimer가 정상이므로 myocardial infarction, myocarditis, heart failure, pulmonary thromboembolism 등은 배제할 수 있다.

• 따라서 acute pericarditis의 가능성이 가장 높으며, 치료로 NSAID를 투여한다.

Tip

급성 심장막염 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등
임상양상	흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub
검사소견	CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion
치료	Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등

오답 선지

• 와파린(warfarin): Oral vitamin K antagonist로, 심장내과적으로는 mitral stenosis를 동반한 atrial fibrillation이나 prosthetic valve 삽입술을 받은 환자의 anticoagulation을 위해 사용된다.

• 이뇨제: 본 증례는 CXR상 pulmonary edema가 없고 BNP가 정상이므로 acute decompensated heart failure가 의심되는 상황도 아니므로 불필요하다.

• 베타차단제: 다양한 심장질환에 사용될 수 있으나, acute pericarditis에 대한 치료로는 사용되지 않는다.

• 안지오텐신전환효소억제제: 항고혈압제로, 본 증례는 normotension이므로 불필요하다.