2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

58세 남자가 1일 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 3일 전 식사하던 중 생선 가시가 목에 걸리는 느낌이 있었고, 이비인후과 진료에서는 이상이 없었다고 한다. 40갑·년의 흡연자이다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.0℃ 이다. 가슴청진에서 심음과 호흡음은 정상으로 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈색소 13.7 g/dL

백혈구 19,300/mm³ (중성구 89%, 림프구 5%)

혈소판 224,000/mm³

C반응단백질 112.8 mg/L (참고치, <10)

정답률 83%

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CC	M/58, 흉통(1d)
Hx	3일 전: 생선 가시가 목에 걸림 → ENT 진료상 이상소견 없음 흡연: 40갑년
S/Sx	V/S 130/80 100 20 38.0
Lab	WBC↑(neutrophil↑), CRP↑
Img	CXR: Mediastinal widening with Rt. tracheal deviation CT: Post. mediastinum fluid collection and pneumomediastinum
Etc

Imp: 종격동염(mediastinitis)

해설

병력 및 CT 소견으로 보아 foreign body(FB)에 의한 esophageal perforation 및 mediatinitis로 진단한다.

• 58세 남자가 1일 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 3일 전 목에 생선 가시가 걸리는 느낌이 있었고, 현재 흉통과 발열이 있으므로 esophageal perforation 및 pneumomediastinum, mediastinitis 등을 고려해야 한다. 이비인후과 진료에서 어떤 검사를 했는지 명확하지 않으나, 이비인후과적으로 laryngoscopy를 시행했다 하더라도 vocal cord 하방으로는 관찰이 불가능하므로 esophagus에 어떤 이상이 생겼는지는 알 수 없다.

• Neutrophil-dominant leukocytosis와 CRP elevation이 저명하므로 세균성 감염질환을 의심해야 한다.

• CXR상 mediastinal widening이 확인되며, CT상 posterior mediastinum에 air bubble 및 fluid collection이 보이므로 mediastinitis로 진단할 수 있다.

• 정황상 esophageal perforation에 의해 GI flora가 mediastinum으로 퍼져 mediastinitis를 일으킨 것으로 보인다.

Tip

종격동 질환 정리
종격동 종괴	전방	• 가슴샘종양(thymoma, 흉선종) - 중증근무력증 동반 가능 → 수술적 절제 (+ CTx/RTx) • 생식세포종양(germ cell tumor) - 기형종(teratoma): CT상 fat + calcification → 수술적 절제
	중앙	• LN 비대, bronchogenic/pericardial cyst
	후방	• Neurogenic tumor
종격동기종		• 임상양상: 흉통, 흉부 비빔소리(피하기종) • 진단: CXR/CT상 medial pleural line 등 • 치료: 경과관찰 + 산소 (식도/기도 파열시 수술)
급성 종격동염		• 원인: 식도/기도 파열, 목/복부 감염, 수술 후 감염 • 임상양상: 흉통, 호흡곤란, 발열 • 진단: CT - 종격동기종, 기포, fluid collection • 치료: 광범위 항생제 + 배액(수술적, 내시경적, 경피적)

오답 선지

• 폐렴(pneumonia): CXR/CT상 lung parenchyma에 consolidation/GGO가 관찰된다.

• 기흉(pneumothorax): 주로 parietal pleura와 lung 사이에 air가 확인된다.

• 심장막염(pericarditis): 주로 pericardial effusion이 동반된다.

• 대동맥박리(aortic dissection): 감염성 질환의 소견을 나타내는 경우는 드물며, 본 증례의 CT상 aorta lumen의 flap이나 false lumen 등은 확인되지 않는다.