[MD24]
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65세 남자가 1주일 전 시행한 건강검진에서 혈압이 높게 나왔다며 병원에 왔다. 혈압 162/98 mmHg, 맥박 52회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.4℃이다. 목정맥이 확장되어 있고, 가슴청진 에서 심박동은 규칙적이고, 심잡음은 없다. 양쪽 등쪽 아랫 부분에서 약하게 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 25/1.2 mg/dL
심초음파: 좌심실 수축말기 직경 51 mm (참고치, <40)
정답률 80%
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CC | M/65, 고혈압(1w) |
Hx | |
S/Sx | V/S 162/98 52 22 36.4, distended neck veins, BLLF mild rale |
Lab | BNP↑ |
Img | CXR: Cardiomegaly Echo: LVESD/LVEDD↑, LVEF↓ |
Etc | ECG: Sinus bradycardia, LVH, lateral lead T wave inversion |
Imp: 심부전전단계(pre-heart failure, pre-HF)
해설
무증상이지만 LVEF ≤ 40%이므로 ACEi/ARB나 BB를 투여하며, sinus bradycardia가 있으므로 1차 약물치료로 BB 대신 ACEi인 ramipril을 투여한다.
• 65세 남자가 1주 전 확인된 고혈압을 주호소로 내원했다.
• BP > 140/90 mmHg로 고혈압이 확인된다. 목정맥 확장, BLLF rale이 있으므로 심장질환을 고려해야 하며, CXR상 cardiomegaly가 확인된다. ECG상 acute ischemic change를 시사하는 finding은 없으며, 단 lateral precordial lead의 ST depression 및 T wave inversion이 있는 것으로 보아 old ischemia 또는 LV strain이 있는 것으로 추정된다.
• 호흡곤란 등 증상은 없으나, pre-HF가 의심되어 심초음파를 시행, LVESD/LVEDD 모두 증가해 있으며 LVEF < 40%가 확인된다. 증상이 없어 HFrEF로는 진단할 수 없으나, 증상이 언제 발생해도 이상하지 않은 정도이며, 이러할 경우 pre-HF로 진단한다.
• Pre-HF의 경우 ACEi/ARB, BB를 투여하는 것이 권고된다. 보기 중 ramipril이 ACEi에 해당하며, atenolol은 BB에 해당한다. 하지만 atenolol은 HF 치료에 사용되는 BB(carvedilol, bisoprolol, metoprolol)가 아니므로 부적절하며, 본 환자는 HR 52의 sinus bradycardia가 있기까지 하므로 atenolol은 더욱 투여하지 말아야 한다.
• 따라서 보기 중 ACEi인 ramipril이 가장 적절한 약물치료다. ACEi는 본 환자의 주호소였던 고혈압에도 사용될 수 있다.
Tip
• 고혈압의 치료
오답 선지
• 니코란딜(nicorandil): Angina에 사용될 수 있는 vasodilator로, 본 증례는 acute myocardial ischemia를 시사할 만한 증상이 없으므로 불필요하다.
• 독사조신(doxazosin): Alpha blocker로, 주로 BPH나 urinary stone 등의 치료에 사용된다.
• 아테놀롤(atenolol): Beta-blocker로, 본 증례의 sinus bradycardia를 악화시킬 수 있으며 HFrEF에서 사용되는 beta-blocker가 아니다.
• 암로디핀(amlodipine): DHP-CCB로, 항고혈압제로 사용되기도 하나 HFrEF의 치료에는 부적당하다.
관련 이론
• 심부전 치료
Reference
• Harrison 21e, pp.1940-1953