[MD24]
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25세 남자가 7일 전부터 열이 나면서 얼굴이 붓고 아프다며 병원에 왔다. 10년 전부터 1형 당뇨병으로 인슐린 치료를 받고 있다. 7일 전에 발열, 두통과 함께 왼쪽 눈과 얼굴에 통증이 생겼다. 5일 전부터 왼쪽 눈과 광대뼈 부위가 붓기 시작하여 범위가 점점 넓어졌고 3일 전부터는 피부색도 변했다고 한다. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.3℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 얼굴 사진과 부비동 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사는?
혈색소 14.6 g/dL, 백혈구 21,000/mm3, 혈소판 240,000/mm3
포도당 498 mg/dL, 당화혈색소 12.9%
C-펩타이드 0.2 ng/mL (참고치 0.8∼3.5)
정답률 64%
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평균 풀이 시간35초
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CC | M/25, 발열/얼굴통증(7d) |
Hx | T1DM on insulin(10y) |
S/Sx | 발열/두통(7d), 좌안/광대부종(5d), 피부색변화(3d) V/S 105/70 100 24 38.3 |
Lab | WBC↑, glc↑, HbA1c↑, C-peptide↓ |
Img | CT: Lt. panfacial swelling, with Lt. maxillary sinus mass |
Etc |
Imp: 털곰팡이증(mucormycosis)
해설
빠르게 진행되는 얼굴의 괴사성 병변으로 보아 mucormycosis 의심 하, 진균 감염에 대한 현미경적 진단을 위해 조직검사를 시행한다.
• 25세 남자가 7일 전 시작된 발열 및 얼굴통증을 주호소로 내원했다.
• 왼쪽 얼굴 부위에 발적과 짙은 보라색의 color change를 동반한 부종이 확인된다. 발열, leukocytosis가 동반되었으므로 감염질환을 고려해야 한다.
• CT상 Lt. maxillary sinus를 중심으로 Lt. hemifacial soft tissue edema가 저명하게 확인된다. 상기 임상양상을 나타내는 대표적 질환으로 침습적인 진균 감염인 mucormycosis가 있다.
• T1DM으로 insulin 치료를 받고 있는데, HbA1c 12.9%일 정도로 DM 조절이 되고 있지 않다. DM 조절이 불량할 경우 면역저하 상태에 빠지기 쉽다. 일반적으로 진균 감염은 면역저하자에게 발생한다는 점을 고려할 때 mucormycosis의 가능성이 더욱 높다고 볼 수 있다.
• Mucormycosis의 진단은 조직검사를 통해 둔각으로 분지하는 hyphae를 현미경적으로 확인하는 것으로 이루어진다. 따라서 보기 중 sinus biopsy를 시행하는 것이 가장 적절하다.
오답 선지
• 목동맥조영: Facial artery 등의 폐색으로 skin necrosis가 발생할 수도 있겠으나 본 증례의 임상양상을 고려하면 감염질환을 의심하는 것이 더 타당하며, mucormycosis의 arterial invasion을 확인하기 위해 해당 검사를 고려해볼 수도 있겠으나 우선 mucormycosis를 확진하는 것이 더 우선되어야 한다.
• 뇌척수액검사: 본 증례는 두통, neck stiffness, meningeal irritation sign 등 CNS infection을 시사하는 소견이 저명하지 않으므로 CSF study는 현재 다소 불필요하다.
• 피부면봉채취 배양: 본 증례는 현재 simple swab으로 진균에 대한 현미경적 진단을 가능케 할만한 검체를 채취할 부위가 존재하지 않는다.
• 가래 그람염색과 배양: Bacterial respiratory infection이 의심될 때 시행한다.
관련 이론
• 진균 감염
Reference
• Harrison 21e, pp.1671-1696