[MD24]
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56세 남자가 2주 전부터 구토를 한다며 병원에 왔다. 6개월 전부터 소화가 안 되고 체중이 6 kg 줄었다고 한다. 1주일에 소주 1병씩 마시고, 담배를 하루 1갑씩 35년간 피웠다고 한다. 혈압 110/65 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.6℃ 이다. 배꼽 주위에 1.5 cm 크기의 딱딱한 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 위내시경술 사진이다. 우선 치료는?
혈색소 10.7 g/dL, 백혈구 7,500/mm3 , 혈소판 150,200/mm3
총단백질 5.9 g/dL, 알부민 3.0 g/dL
아스파트산아미노기전달효소 25 U/L
알라닌아미노기전달효소 31 U/L
정답률 90%
누적 풀이 횟수 2,500+
평균 풀이 시간34초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/56, 구토(2w) |
Hx | 흡연: 35갑년 |
S/Sx | 소화불량(6m), 체중감소(-6kg/6m) V/S 110/65 84 16 36.6, periumbilical mass(1.5cm) |
Lab | Hb↓ |
Img | CT: Severe stomach distension |
Etc | EGD: Stomach mass |
Imp: 위암(gastric cancer)
해설
Stage 4 위암이 의심되는 환자에서 위출구폐쇄(GOO)가 확인되므로, 이에 대한 고식적 치료로써 날문스텐트 삽입술(pylorus stent insertion)을 계획한다.
• 56세 남자가 2주 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.
• 소화불량, 체중감소, periumbilical mass, 흡연력/음주력을 고려할 때 악성 질환이 의심된다.
• EGD상 ulcer를 동반한 mass가 확인되며, CT상 stomach distension이 매우 심한 것을 볼 수 있다. 정황상 distal stomach cancer로 인해 gastric outlet obstruction이 발생, stomach distension이 심해지며 구토를 일으킨 것으로 보인다.
• 내시경 소견 상 ulcer을 동반한 mass가 확인되며, periumbilical mass (r/o sister Mary Joseph`s node)가 촉진되므로 전이가 진행된 stage 4 위암이 강하게 의심된다.
• 추가적으로 CT상 stomach distension이 매우 심한 것을 확인할 수 있는데, 정황상 위 원위부 mass로 인해 위출구폐쇄(gastric outlet obstruction, GOO)가 발생, stomach distension이 심해지면서 구토가 야기된 것으로 생각된다.
• 현재 환자는 stage 4 위암이 의심되며, 위출구 폐쇄(GOO)가 확인되므로 위암에 대한 치료 방침을 명확히 세우기 전 고식적 치료(palliative Tx)로써 날문스텐트삽입술(pyloric stent insertion)을 고려할 수 있다.
Tip
위암 정리 | |
임상양상 | • 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사 |
진단 | • 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT) |
치료 | • ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입 |
오답 선지
• 부지확장술(bougienage): 점진적으로 더 두꺼운 금속 관을 넣어 협착 부위를 넓히는 시술로, malignant lesion에 의한 gastric outlet obstruction에는 잘 사용되지 않는다.
• 위전절제술(total gastrectomy): Resectable stomach cancer가 proximal 1/3에 있을 때 주로 사용되는 술식이다. 본 증례는 stomach distension이 저명하므로 distal stomach cancer가 의심되며, resectable한지도 명확하지 않다.
• 위바닥주름술(gastric fundoplication): 주로 약물치료에 반응하지 않는 GERD에 대한 수술적 치료로 사용되는 술식이다.
• 내시경점막밑박리(endoscopic submucosal dissection, ESD): 적응증에 해당하는 early gastric cancer에 대해 제한적으로 시행할 수 있는 내시경적 시술이다.
관련 이론
• 위암
Reference
• Harrison 21e, pp.629-633