2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

35세 남자가 2일 전부터 열이 나고 왼쪽 팔이 붓는다며 병원에 왔다. 4일 전에 벌초를 하다가 왼쪽 팔에 상처를 입었으나 처치를 받지 않았다고 한다. 2일 전부터 갑자기 열과 오한이 났고, 팔의 상처 부위가 붓기 시작하여 퍼지면서 통증과 수포가 생겼으며, 구토와 설사도 했다고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.9°C이다. 의식은 졸린 상태이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 팔 사진이다. 진단은?

혈색소 13.5 g/dL

백혈구 24,000/mm³ (중성구 95%)

혈소판 60,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 52/3.5 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 260U/L

알라닌아미노기전달효소 300 U/L

정답률 59%

누적 풀이 횟수 2,200+

평균 풀이 시간46초

나의 풀이 시간0초

CC	F/35, 발열/상지부종(2d, Lt.)
Hx	4일 전: 벌초 중 왼쪽 팔 상처(untreated)
S/Sx	통증/수포(2d), 구토/설사(2d) V/S 80/50 120 24 38.9, M/S drowsy
Lab	WBC↑(neutrophil↑), PLT↓, BUN/Cr↑, AST/ALT↑
Img
Etc

Imp: 독성 쇼크 증후군(toxic shock syndrome, TSS)

해설

피부연조직 감염 이후 septic shock 및 multi-organ failure가 의심되므로 보기 중 TSS가 가장 유력한 진단명이다.

• 35세 남자가 2일 전 시작된 발열 및 왼쪽 상지 부종을 주호소로 내원했다.

• 증상 발생 2일 전 벌초 중 상처가 발생했으므로 관련된 피부연조직 감염을 의심할 수 있다. 실제로 발적을 동반한 부종이 확인되어 최소 cellulitis, 최대 necrotizing fasciitis 또는 myonecrosis가 의심된다.

• 현재 M/S drowsy, 간손상, 신기능 저하 등 multi-organ failure가 의심되고 감염질환이 원인으로 보이므로 sepsis 상태이며, 저혈압과 빈맥이 동반되므로 septic shock으로 볼 수 있다.

• 외부 상처에 의한 피부연조직 감염은 주로 Staphylococcus나 Streptococcus 등 Gram(+) 세균에 의해 발생하며, 두 종류의 세균은 체내 toxin을 과분비해 TSS를 일으킬 수 있다. TSS의 경우 전신적 염증반응을 일으켜 상기한 septic shock 및 multi-organ failure를 일으킬 수 있다.

오답 선지

• 파상풍(tetanus): 토양 등에 상처가 노출되어 발생할 수 있는 감염질환으로, 피부연조직 감염 양상도 일부 동반되지만 근육 강직 등 특징적인 신경학적 이상이 동반되는 경우가 많다.

• 보툴리누스중독(botulinum toxin intoxication): C. botulinum이 분비하는 독소에 의한 중독으로, acetylcholine receptor를 차단시켜 근육수축이 일어나지 못하게 하며, 이에 따라 호흡부전 등 치명적 합병증이 발생할 수 있다.

• 용혈요독증후군(hemolytic uremic syndrome, HUS): Shiga-toxin producing E. coli의 위장관 감염에 의해 발생하는 질환으로, 설사/혈변 등 위장관 증상에 더불어 hemolytic anemia 및 신기능 저하가 동반된다. 본 증례는 설사 증상이 있지만 이 증상은 위장관 감염보다는 피부연조직 감염에서 비롯된 sepsis의 일환으로 발생한 것으로 보이며, anemia가 없으므로 HUS로 보기는 다소 어렵다.

• 포도알균열상피부증후군(Staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS): S. aureus 감염 이후 toxin에 의해 피부가 얇게 벗겨지는 Nikolsky's sign 등이 발생하는 질환이다. 본 증례는 통증성 수포가 발생했지만 이를 Nikolsky's sign으로 볼 수는 없다.