2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

30세 여자가 3주 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 열과 몸살이 지속되다가 3일 전부터는 계단을 올라갈 때 숨이 찬다고 한다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.1°C 이다. 심첨부에서 수축기 잡음이 들린다. 발바닥에 사진과 같은 피부 병터가 보이고 압통은 관찰되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈액: 혈색소 10.2 g/dL, 백혈구 6,400/mm³

혈소판 170,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 60 U/L

알라닌아미노기전달효소 50 U/L

혈액배양(3쌍): 그람양성알균

흉강경유심초음파: 중등도 승모판역류 관찰됨

증식(vegetation) 관찰되지 않음

정답률 89%

누적 풀이 횟수 2,100+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	F/30, 발열(3w)
Hx
S/Sx	호흡곤란(3d) V/S 100/60 110 20 38.1, apex systolic murmur, Janeway lesion
Lab	Hb↓, AST/ALT↑ Blood culture: Gram(+) cocci
Img	TTE: Moderate MR, no visible vegetations
Etc

Imp: 감염심내막염(infective endocarditis, IE)

해설

발열, Osler's node, 혈액배양 양성, MR이 있으므로 IE가 의심되나, TTE로 vegetation을 확인하지 못했으므로 TEE를 시행한다.

• 30세 여자가 3주 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 몸살 등 비특이적 증상이 있다가 호흡곤란이 새로이 발생했으며, apex systolic murmur가 있으므로 mitral regurgitation(MR)에 의한 호흡곤란이라고 추정할 수 있다.

• 발열과 심잡음이 공존할 경우 IE를 반드시 의심해야 한다. 발바닥에 확인되는 병변은 Janeway lesion으로, IE에서 관찰될 수 있는 징후다.

• IE 진단을 위해 혈액배양을 시행해야 하며, echocardiography를 통해 vegetation을 관찰하는 것이 중요하다. 혈액배양은 Gram(+) cocci가 확인되며, IE의 주 원인균이 S. aureus임을 고려할 때 합당하다고 볼 수 있다.

• 일반적으로는 접근성이 좋은 transthoracic echocardiography(TTE)를 시행하지만, TTE상 vegetation이 발견되지 않았으므로 mitral valve를 더 잘 관찰할 수 있는 transesophageal echocardiography(TEE)를 시행해야 한다.

Tip

• Modified Duke criteria

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등

오답 선지

• 피부조직검사: 본 증례는 피부병변이 있으나, IE의 distal embolism에 의한 증상이므로 skin biopsy는 불필요하다.

• 하지동맥조영: 주로 peripheral artery disease(PAD)를 진단하는 데 사용되며, 본 증례는 발의 일부 skin color change가 확인되지만 IE의 distal embolism에 의한 증상이지 distal arterial occlusion에 의한 ischemic finding이 아니다.

• 심장 컴퓨터단층촬영: Vegetation과 valvular abscess 등을 확인하는 데 도움이 될 수 있으나, 우선 TEE를 시행한 이후 부족할 경우 촬영하게 되는 2^nd line이다.

• 하지정맥 도플러초음파: 주로 deep vein thrombosis(DVT)를 진단하는 데 사용되며, 본 증례는 leg swelling 등 DVT를 시사할 만한 증상이 없으므로 불필요하다.