2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

60세 남자가 1개월 전부터 식욕이 떨어지다가 10일 전부터는 음식을 전혀 먹지 못해 병원에 왔다. 15년 전부터 당뇨병을 진단받고 경구 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 150/90 mmHg 맥박 65회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5°C이다. 눈 주위에 부종과 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 혈색소 8.5 g/dL, 백혈구 8,600/mm³

혈소판 290,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 60/6.8 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 140/5.2/108 mEq/L

포도당 220 mg/dL

소변: 잠혈 (-), 단백질 (3+)

동맥혈기제(대기호흡): pH 7.28, PaCO₂ 28 mmHg, PaO₂ 92 mmHg, HCO₃^- 13 mmol/L

정답률 47%

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CC	M/60, POI(1m)
Hx	DM on med(15y)
S/Sx	V/S 150/90 65 16 36.5, periorbital edema, pretibial pitting edema
Lab	Hb↓, BUN/Cr↑ ABGA: pH↓, PaCO₂↓, HCO₃^-↓ U/A: Protein 3+
Img
Etc

Imp: 말기신장병(end-stage renal disease, ESRD)

해설

오랜 DM 병력 및 proteinuria, 저명한 BUN/Cr elevation 및 metabolic acidosis로 보아 DMN 진행에 의한 ESRD로 진단한다.

• 60세 남자가 1개월 전 시작된 POI를 주호소로 내원했다.

• 전반적인 edema 외 특이 증상/징후는 확인되지 않는다. DM을 오랜 기간 앓았는데, 현재 glucose > 200 mg/dL이 확인된다. 환자의 검사 전 fasting 여부 등을 확인할 수 없어 단회 glucose 수치가 환자의 DM 조절 상태를 반영하기는 어렵다.

• Cr이 매우 상승되어 있고, dipstick proteinuria 3+가 확인된다. DM 병력을 고려할 때 DMN으로 인한 proteinuria일 가능성이 높으며, 이로 인해 만성적인 신기능 악화가 발생했을 가능성이 높다.

• ABGA상 pH가 낮고 HCO₃^-가 낮으므로 metabolic acidosis이며, HCO₃^- + 15 = 28 = PaCO₂이므로 호흡성 보상이 적절하게 이루어지고 있다. Anion gap = 140 - 108 - 13 = 19 > 12이므로 high AG metabolic acidosis이다. CKD가 심하게 진행되어 GFR < 15~20 mL/min 정도가 되면 high AG metabolic acidosis가 발생할 수 있다.

• 따라서 metabolic acidosis의 원인은 ESRD라고 보는 것이 가장 적절하다.

Tip

• 산-염기 대사장애 ABGA 정리

• 대사성 산증 진단 알고리즘

오답 선지

• 젖산혈증(lactic acidosis): 본 증례처럼 high AG metabolic acidosis를 나타내지만, lactate 수치가 주어지지 않았으므로 원인이 lactic acidosis라고 단정지을 수 없다.

• 4형 신세관산증(type IV renal tubular acidosis): Normal AG metabolic acidosis의 한 종류다.

• 당뇨병케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA): 본 증례처럼 high AG metabolic acidosis를 나타내지만, urine ketone 등 DKA를 시사할 만한 기타 근거가 없으므로 부적절한 진단명이다.

• 원위 신세관산증(distal renal tubular acidosis): Normal AG metabolic acidosis의 한 종류다.