[RES23]
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72세 여성이 관상동맥우회술을 위해 입원하였다. 혈압 120/75 mmHg - 맥박 78 - 호흡수 18 - 체온 36.8도였고, 만성 신장 질환 3단계로 진단받아 관리 중이다. 혈액 검사와 심전도 결과는 다음과 같다. 시행해야 할 처치는?
Na+/K+/Cl- 140/5.7/100 mEq/L
AST/ALT 18/15 U/L
ALP 28 U/L, GGT 22 U/L
BUN/Cr 33/1.5 mg/dL
정답률 60%
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Imp: Hyperkalemia
해설
논란이 있는 문제이며 복기가 제대로 되지 않았을 가능성이 크다. 여기서는 알부테롤을 정답으로 제시하기는 했으나 후술하는 이유 때문에 알부테롤이 아주 적합한 답은 아니며 (현 상황에서는 아주 적절한 정답이 없는 문제임), 인슐린-포도당 요법이나 kalimate®가 선지에 있었다면 그 선지를 선택하는 것이 보다 적절하다.
• CKD 환자에서 관상동맥우회술을 위해 입원하여 시행한 pre-OP 검사에서 K 5.7 mEq/L로 hyperkalemia가 관찰된다.
• EKG상 고칼륨혈증을 시사하는 ekg 변화인 QT shortening, tall T 등은 확인되지 않는다.
• 포타슘 수치가 6.0~6.5 mEq/L 이상이거나 고칼륨혈증으로 인한 EKG 변화가 있을 때에는 즉각적인 칼슘글루코네이트 투여가 필요하고, 그렇지 않은 경우에는 potassium을 세포 내로 이동시키거나 체외로 제거하거는 처치를 시행해야 한다. 이 환자는 칼슘글루코네이트 투여 적응증을 만족하지 않으므로 후자의 처치를 시행해야 한다. 중증 심장질환이 있거나 CABG 시행 예정이더라도 하더라도 포타슘 수치가 5.7 mEq/L일 때 칼슘글루코네이트를 투여해야 할 근거는 없다 (수술 전까지 포타슘을 5.0 mEq/L 미만으로 낮추기만 하면 됨).
* 참고로 Harrison 21e 본문에서는 6.5 mEq/L 이상이거나 ekg 변화가 있을 때 칼슘 글루코네이트 투여가 필요하다고 언급하고 있고, 같은 책의 알고리즘 (Fig. 53-8)에서는 6.0 mEq/L 이상이거나 ekg 변화가 있을 때 (칼슘 글루코네이트와 같은) 응급 치료가 필요하다고 그려져 있다.
• 세포 외부에서 세포 내부로 포타슘을 이동하기 위한 방법으로는 인슐린-포도당 요법과 albuterol이 있고, 체외로 포타슘을 제거하기 위한 방법으로는 polystyrene sulfonate, loop diuretics, 혈액투석 등이 있다.
• 보기 중 이 환자에서 가장 적절한 처치는 알부테롤이다.
* 그러나 알부테롤은 심장질환이 있는 경우에는 빈맥성 부정맥을 일으킬 수 있어 사용에 주의해야 한다. 또한, 콩팥기능이 심하게 저하된 경우에는 알부테롤 단독 치료는 혈중 포타슘 수치를 낮추는데 큰 효과가 없다. 이 환자는 CABG 시행 예정이고 CKD stage 3이므로 알부테롤을 되도록 사용하지 않는 것이 좋다. 이 환자는 ESRD가 아니기에 알부테롤이 아주 효과가 없다고 보기는 어렵고, 심장 질환이 있어도 모니터링하면서 알부테롤을 사용해볼 수는 있다. 그러나 보다 적절한 선지가 있다면 그것을 고르는 것이 좋다.
• 만약 고칼륨혈증으로 인한 EKG 변화가 제시되었다면 칼슘글루코네이트가 가장 적절한 답이다. 당시 시험 문제를 복기하신 선생님은 ekg 변화가 없었다고 이야기하였기에 이를 반영해서 문항을 복기하였다. 그러나 전공의 시험은 문제, 사진, 정답이 모두 제공되지 않으므로 혹시라도 시험장에서 고칼륨혈증으로 인한 ekg 변화가 있는 사진이 제시된 것으로 생각되면 칼슘글루코네이트를 선택하도록 하자.
Tip
• 고칼륨혈증은 자주 나오기 때문에, 각 치료 방법의 정확한 indication을 알아두자.
오답 선지
• 칼슘글루코네이트 : Ca gluconate를 왜 주는지 알아야 한다. Ca gluconate는 기저 membrane potential의 변화 없이 흥분성을 줄이고, action potential의 threshold를 높여 고칼륨혈증으로 인한 cardiac toxicity로부터 심장을 보호하기 위한 치료이다. 즉, 고칼륨혈증 자체를 해결하는 치료가 아니다. 고칼륨혈증으로 인한 cardiac toxicity가 예상되는 증거(6.0~6.5 mEq/L 이상으로 포타슘 수치가 높아진 것과 EKG 변화가 있을 때)가 있을 때에만 시행한다.
• 생리식염수: 고칼륨혈증에서 생리식염수 투여는 도움이 되지 않으며, 심지어 고칼륨혈증을 악화시킬 수도 있다. 생리식염수 투여 시 hyperchloremic metabolic acidosis가 유발될 수 있고, 이로 인해 혈중 포타슘 농도가 증가할 수 있다.
• 하트만 용액 : 하트만 용액은 칼륨을 포함하고 있는 용액이므로 이미 고칼륨혈증이 있는 경우나 신부전이 있는 환자에서는 투여에 주의하는 것이 좋다. 고칼륨혈증이 있을 때 체내 포타슘 수치를 낮추기 위한 처치로는 적절하지 않다.
• 혈액 투석 : 이 환자는 혈액 투석의 적응증을 만족하지 못한다.
관련 이론
• 칼륨 이상
• 고칼륨혈증에서의 심전도 변화
Reference
• 지문 EKG
• Harrison 21e, pp.352-356