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52세 여성이 집에서 계단을 내려오다가 발을 헛디뎌 2.5m 높이에서 추락하여 응급실로 이송되었다. 환자는 의식이 명료하나 하지의 감각과 운동 능력이 저하되어 있었다. 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 45 회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5도이다. 환자의 손과 발은 따뜻했으며 직장수지검사에서 항문 괄약근의 긴장이 감소되어 있었다. 경추 X선 사진이다. 저혈압의 원인은?
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Imp: neurogenic shock
해설
• 추락으로 인한 외상으로 spinal cord injury가 발생하여 감각저하, 운동능력 저하 및 저혈압, 서맥, 항문괄약근 긴장 감소가 발생했다.
• 다음의 소견들은 신경인성 쇼크를 시사하는 소견들이다.
(1) 혈관 확장: 신경인성 쇼크는 척수 손상으로 인해 교감신경계의 기능이 저하되면서 혈관이 확장된다. 일반적으로 교감신경은 혈관을 수축시켜 혈압을 유지하지만, 척수 손상으로 이 기능이 상실되면 혈관이 확장되어 말초로의 혈류가 증가하게 된다. 이로 인해 손과 발 등의 말초 부위로 혈류가 증가하며 피부가 따듯해지는데, 다른 유형의 쇼크는 보통 말초혈관이 수축하는 것과 대조적이다.
(2) 저혈압: 혈관이 확장되면서 말초 저항이 감소하고, 결과적으로 혈압이 떨어진다.
(3) 서맥: 교감신경계의 억제로 인해 심박수가 감소할 수 있다.
(4) 항문 괄약근 긴장 감소: 신경학적 손상으로 인해 항문 괄약근의 긴장이 감소될 수 있다.
Tip
• 쇼크의 종류로 neurogenic shock가 자주 출제되고 있다.
• 쇼크의 감별
분류 | Hypovolemic | Cardiogenic | Obstructive | Distributive |
CO | ↓ | ↓ | ↓ | ↑ |
SVR | ↑ | ↑ | ↑ | ↓ |
CVP | ↓ | ↑ | ↑ | ↓ |
PCWP | ↓ | ↑ | ↑↓ | ↓ |
* Distributive shock : septic shock, neurogenic shock, anaphylatic shock, adrenal insufficiency
오답 선지
• Cardiogenic shock, Hypovolemic shock, Obstructive shock : Distributive 외의 쇼크들은 저혈압에 대해 보상성으로 말초혈관이 수축한다. 따라서 피부가 차갑고 건조하다.
• Septic shock : septic shock도 distributive shock에 속하지만, 꼭 말초혈관이 확장되는 것은 아니다. 초기에는 염증반응으로 혈관확장이 일어나지만, 후기에는 저혈압에 대한 보상작용으로 혈관이 수축할 수 있다. 감염을 시사하는 병력은 없었으며, 신경인성 쇼크를 시사하는 외상 병력이 있으므로 신경인성 쇼크가 적절한 정답이다.
관련 이론
• 쇼크
• 척수 손상
Reference
• Sabiston 21e, pp.49-75