[RES23]
0
여기에 표시한 문제들은 마이노트에서 모아볼 수 있어요!
68세 남성이 신장 이식을 받고 12일 후 요관 스텐트를 제거하였다. 13일째부터 발열과 함께 소변량이 줄어들었고, 수술 부위 배액관에서 하루 800mL의 액체가 배액되었다. 혈액검사 및 배액관 액체 검사 결과이다. 진단은?
혈액
WBC 12500/mm3, Hb 11.8 g/dL, PLT 145,000/mm3
총빌리루빈/간접빌리루빈 1.1/0.3 mg/dL
BUN/Cr 19/1.5 mg/dL
Na+/K+ 140/4.3
Amylase 55 U/L
포도당 122 mg/dL
배액관 액체
Cr 190mg/dL
정답률 92%
누적 풀이 횟수 2,300+
평균 풀이 시간30초
/
나의 풀이 시간0초
Imp: Ureter injury
해설
• 요관 스텐트를 제거한 후 발열과 함께 소변량 감소가 있으며, 배액관에서 800ml의 액체가 배액되었다. 배액된 액체에서 검사한 Cr이 190mg/dL로 혈액의 크레아티닌 농도보다 상당히 높은 것으로 보아 그 정체가 소변임을 알 수 있고, 요관이 손상되어 복강내로 소변이 유출되고 있음을 알 수 있다.
• 따라서 소변 누출이 가장 적절하다.
Tip
• 신장이식의 합병증으로 자주 출제되는 급성 거부반응에 대해서도 같이 알아두자.
초급성 거부반응 | 급성 거부반응(m/c) | 만성 거부반응 | ||
T-cell mediated | antibody mediated(acute ABMR) | |||
onset | 수분~수일 내 (<48h) | 수일~수개월 | 수일~수주 | 수개월~수년 |
증상 | 이식신의 부종, 관류 저하 | 무증상 또는 비특이적증상(체중 증가, 부종, flue-like Sx., 이식신 압통,소변량 감소), 혈장 크레아티닌 상승 | T 세포 매개와 유사, | 점진적인 장기 기능 장애(신기능 저하), 피로, 혈압상승, 단백뇨 |
기전 | 체내 이미 존재하는 항체(donor specific Ab)가 이식신의 항원(ABO, HLA)을 공격 | 기증자 HLA 항원에 대한 수혜자 T 세포의 활성화. | 기증자 HLA 항원에 결합하는 수혜자 항체의 개발. | 이식편에 대한 지속적인 면역 반응으로 인해 섬유화 및 장기 부전 발생 |
진단 | 조직검사 | 조직검사 | 조직검사 | 조직검사 |
치료 | 이식신 제거 | methylprednisolone IV | 혈장분리반출술 | 재이식, |
예방 | ABO matching | HLA 매칭 | HLA 매칭 | 면역억제 요법 |
오답 선지
• 급성 거부반응 : 급성 거부반응은 발열과 신기능 저하를 동반할 수 있다. 하지만 배액관에서 많은 양의 액체가 배액되는 것과는 관련이 없다.
• 림프액 저류 : 배출액의 크레아티닌 수치가 높기 때문에 림프액 보다는 소변의 누출로 봐야한다.
• 이식편대숙주병 : 주로 조혈모세포이식에서 발생한다.
• 신장동맥혈전 : 급성 신기능 상실을 유발할 수 있지만, 역시 배액관에서 많은 양의 액체가 배출되는 것과는 관련이 없다.
관련 이론
• 신장 이식과 신장 이식의 합병증
: 신장 이식 후 기술적 합병증의 발생률은 약 5%에서 10%로 낮다. 대부분의 합병증은 소변 배출의 갑작스러운 감소로 나타난다. 그러나 일부 환자들은 지연된 이식편 기능 장애를 겪을 수 있어 소변 배출이 수술 합병증의 신뢰할 수 있는 지표가 아닐 수 있다. 따라서 이식 후 초기 며칠 동안은 혈청 크레아티닌 및 헤모글로빈 수치를 매일 모니터링하는 것이 중요하다. β2-마이크로글로불린과 같은 다른 매개변수도 조기 거부 반응과 수술 합병증을 구분하는 데 유용할 수 있다.
(1) Hemorrhage(출혈)
Incidence: 수술 후 출혈은 이식된 신장이 복막 뒤 공간에 배치되고 복막에 창이 만들어지지 않았을 때 발생할 수 있다.
증상: 환자는 옆구리 통증을 느끼고, 절개 부위에 만져지는 덩어리가 있을 수 있다. 혈중 헤모글로빈 수치의 급격한 감소가 나타날 수 있다.
관리: 초음파 검사로 출혈 부위를 확인하고, 큰 혈종이 있는 경우 이를 제거해야 한다. 긴급 상황에서는 신장 이식 절제술이 필요할 수 있다.
(2) Venous thrombosis(정맥 혈전증)
Incidence: 드물게 발생하며 전체 이식의 3% 미만에서 발생하며, 대개 수술 후 첫 주에 나타난다.
증상: 갑작스러운 혈뇨 또는 소변 배출 감소가 나타난다.
관리: 초음파 검사로 고저항과 정맥 혈류 결핍을 확인할 수 있다. 즉각적인 수술적 개입이 필요할 수 있으며, 이식 신장의 제거가 필요할 수 있다.
(3) Arterial thrombosis(동맥 혈전증)
Incidence: 전체 이식의 1% 미만에서 발생한다.
증상: 갑작스러운 소변 배출 중단 또는 β2-microgolbulin 수치가 감소하지 않는 경우.
관리: 초음파 검사가 진단에 중요하며, 단일 신동맥의 경우 구제 가능성이 적어 이식 신장 절제술이 필요할 수 있다.
(4) Arterial stenosis(동맥 협착)
Incidence: 후기 합병증으로 1%~23%의 발생률을 보인다.
증상: 무증상의 크레아티닌 농도 상승.
관리: 진단을 위해 영상 검사가 필요하며, 혈관 성형술이나 수술적 교정이 필요할 수 있다.
(5) Urologic complications(비뇨기 합병증)
개요: 드물게 발생하며, 주로 누출, 폐쇄, 협착 등이 포함된다.
- Leak(누출) : 골반 통증을 호소하며 이식 부위의 swelling, 크레아티닌 상승이 관찰될 수 있다. perinephiritic fluid를 aspiration하여 크레아티닌 농도를 측정하여 진단할 수 있으며 double-J stent의 사용을 통해 누출을 예방할 수 있다.
- Obstruction/Stenosis (폐쇄/협착): 초음파를 통해 수신증을 진단할 수 있으며, 수술적 교정이 필요할 수 있다.
- Infection(감염) : 스텐트 사용 시 위험도가 올라가며, 필요한 경우 항생제를 사용할 수 있다.
(6) Lymphatocele(림프류)
Incidence: 수술 중 림프관이 절단되면서 발생할 수 있다.
증상: 대부분 무증상이지만, 환자는 부종과 크레아티닌 농도 증가로 나타날 수 있다.
관리: 초음파로 진단하며, 수술적 배액이 필요할 수 있다.
(7) Infection(감염)
개요: 면역억제 요법으로 인해 흔히 발생합니다. 수혜자의 80%까지 요로 감염을 경험할 수 있다.
관리: 조기 감염 관리와 항바이러스제 투여가 중요하다.
Reference
• Sabiston 21e, pp. 627-636