[RES23]
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29세 임신 22주된 산모가 정기 검진을 위해 병원에 왔다. 혈압은 110/75 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7도이다. 자궁경부는 2.5cm 개대되어 있으며 양막이 관찰되었고 니트라진 검사는 음성이었다. 자궁수축은 관찰되지 않았으며 초음파 검사에서 태아의 상태는 정상이었다. 처치는?
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Imp: cervical insufficiency
해설
• 최근 갈수록 자궁경부봉축술의 정확한 indication을 알고 있는 지에 대한 문제가 출제되고 있다.
• 24주 이전이고 2.5cm 정도 자궁경부가 개대되어 있고 양막이 노출되어 있다. 응급 구조적 봉합술(rescue cerclage)의 적응증은 24주 이전에서 cervical os로 양막이 돌출되었을 때 시행한다. 따라서 rescue cerclage를 시행해야 한다.
Tip
• 조산의 예방
1) 프로게스테론(progesterone)
(1) 원리: Progesterone 농도가 감소하면 자궁수축과 진통이 시작되므로 이를 방지한다.
(2) 적응증: 조산 과거력 or short cervix
* 자궁경부 길이에 대한 명확한 기준은 없으나, 국시 대비로는 2.5 cm라고 알고 있어도 충분할 듯하다.
- singleton pregnancy에만 그 효과가 인정되었다.
2) 자궁목결찰술(cervical cerclage)
(1) 원리: 물리적으로 자궁경부를 묶어 자궁경부 개대를 막는다.
(2) 적응증: 23+6주 이전 + 조산 과거력 + 자궁경부 < 2.5cm
* 자궁목결찰술은 태아가 생존할 수 있는 24주까지 어떻게든 끌고 가려는 시도라고 이해하면 위 적응증을 더 잘 외울 수 있다.
-> 24주 이상에서 cerclage 시행하지 않는다.
• 2021 FIGO cervical cerclage indication
cervical cerclage - 임신2분기 fetal loss와 조산을 예방하는 중재 요법.
-> 제거 시기 : 조산이 발생하지 않은 경우, 질식 분만을 예상하는 여성은 36-37주에 제거 고려
봉합술 유형 | 적응증 | 비고 |
|---|---|---|
1. 과거력 적응증 | - 세 번 이상의 조산 and/or 임신 중기 유산력이 있는 여성 | 예방적으로 12~14주에 으로 시행함. |
2. 초음파 적응증 | - 자궁경부 길이 25mm 미만 'and' - 하나 이상의 spontaneous abortion and/or 임신 중기 유산력이 있는 여성 | 이전 중기 유산이나 조산 경험이 없는 고위험군 여성에게는 명확한 이득이 없음. 단, 쌍둥이의 경우 자궁경부 길이가 15mm 미만일 때 유리함이 더 명확함 |
3. 구조적 봉합술(rescue cerclage) | - cervical os로 돌출된 membrane이 exposed된 경우 | 개별 사례를 고려하여 결정, 모자에게 감염 위험이 높음 |
4. 복부 봉합술 | - 과거력 또는 초음파에 의한 봉합술(구조적 봉합술 제외)에 실패하여 28주 전에 출산한 경우 |
cf) ACOG에서는 조산의 과거력 없이 1.0cm 이하의 심한 자궁경부 단축에 있어서는 cerclage가 도움이 될 수 있다고 언급했다(insufficient data; possibly of benefit). ACM 23-2에서 Conization 히스토리가 있고 조산의 병력은 없는 임신부가 0.9cm의 자궁경부가 초음파상 보이고 있는 문제에서 답이 cerclage였던 것도 참고하자.
오답 선지
• 경과관찰 : 양막이 보이고 있으므로 rescure cerclage가 필요하다.
• 아스피린 : 저용량 아스피린은 전자간증의 병력, 다태아, 당뇨병, 다태아, chronic hypertension, 신장질환 등 전자간증 고위험군과 항인지질증후군 등 자가면역질환 등에서 조산과 유산 예방을 위해 사용한다.
• 베타메타손 : 주로 조산이 임박했을 때 폐 성숙을 유도하기 위해 사용된다.
• 페사리 : short cerivx에서 이득이 밝혀져 있지 않다.
관련 이론
• 조산의 예방
Reference
• Williams 26e, pp.783-798
• 2021 FIGO cerclage indication
• Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth: ACOG Practice Bulletin, Number 234