[RES23]
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산과력 0-0-0-0인 32세 여성이 월경통과 비정상 자궁 출혈로 병원을 방문하였다. 환자는 2년 전 오른쪽 난소에 5cm 크기의 자궁내막종을 진단받고 난소낭종제거술을 받았으며, 수술 후 6개월간 호르몬 치료를 받았다. 골반초음파에서 오른쪽 난소에 3.2cm 크기의 자궁내막종이 발견되었다. 호르몬 검사 결과이다. 치료는?
AMH 1.2 ng/mL (참고치, 1.0~3.0 ng/mL)
정답률 61%
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Imp: Endometrioma
해설
• 2년 전 5cm 크기의 우측 난소 자궁내막종을 제거한 병력이 있는 산과력 0-0-0-0인 32세 여성이 월경통과 AUB로 내원하여 검사한 초음파상 3.2cm 크기의 우측 난소 자궁내막종이 다시 보이고 있다.
• 자궁내막증의 치료에서는 통증으로 내원했는지, 불임으로 내원하였는지가 중요하다. 환자의 CC는 월경통이므로 수술적 치료보다는 호르몬 치료를 통해 통증을 조절한다. 또한, AMH 수치도 그다지 높지 않고, 이미 한차례 수술을 한 endometrioma에서 다시 수술을 하면 fertility 보존에도 바람직하지 않다.
Tip
• 자궁내막증에 대해 어떤 치료를 고려할 것인지 결정하는 문제는 항상 어렵다. 임종평에서도 fertility를 보존하기 위해 어떤 치료가 적합한지에 대해 많은 문제가 출제되었으니 같이 임종평 문제를 같이 풀어보는 것을 추천한다.
• 작년 산부인과 문제(RES22)에 비슷한 '자궁내막종 수술 이후 재발 + AMH가 저하되어 있는 증례' 문항이 있었다. 비슷한 AMH 수치였지만 endometrioma크기가 4cm 이상인 문제로, 수술적 제거가 필요했던 문제였다. 올해 문제에선 4cm 미만으로 바꾸어 fertility 보존을 위해 medical treatment를 할 수 있지 않겠냐는 의도로 출제된 것으로 보인다.
오답 선지
• 경과관찰 : 무증상일 때 고려할 수 있다.
• 낭종 흡인술 : 자궁내막종에서 재발 가능성이 높아 단순 흡인으로는 치료하지 않는다.
• 낭종 절제술 : 자궁내막종 제거에 효과적인 수술이긴 하지만, 환자의 산과력을 고려하면 fertility를 보존할 수 있게 내과적 치료가 보다 적합하다.
• 오른쪽난관난소절제술 : 암이 의심되거나, 다른 치료 옵션이 실패했을 때, 더이상 임신을 원하지 않을 때, 자궁내막증이 매우 심한 경우에 고려될 수는 있으나, 환자의 산과력과 나이를 고려하면 시행할 수 없다.
관련 이론
• 자궁내막증
• 재발시 내과적 치료
: recurrent endometriosis에서 medical treatment는 pain 조절에 좋은 효과를 보인다.
• 재발시 수술적 치료
: conservative surgery를 반복했을 때 pain이 재발할 확률은 20~40%로 다양하다. 특히 40세 이상에서, 임신을 원치 않을 때 hysterectomy 또는 bilateral oophorectomy같은 definite surgery도 고려한다. 자연 임신 성공률은 repetitive surgery 이후 20% 정도로, 첫 수술 후 40% 정도인것과 대조적이다.
Reference
• Berek & Novak 16e, pp.708-740