임종평24-1 1교시, 33번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

55세 남자가 1년 전부터 가슴이 답답해서 병원에 왔다. 오르막길을 오르거나 평지에서 200 m 이상을 걸을 때 가슴 가운데에 압박감이 있었다. 휴식 시에는 증상이 완화된다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.5 ℃이다. 가슴 진찰에서 심음은 일정하고 심잡음은 들리지 않는다. 가슴 X선사진과 안정시 심전도는 정상이다. 검사는?

정답률 78%

누적 풀이 횟수 3,400+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 흉통(1y)
Hx
S/Sx	흉통/가슴의 불편감(retrosternal pain, 운동 시 악화, 휴식 시 완화) V/S 120/70 70 15 36.5, regular heart beat w/o murmur
Lab
Img	CXR: No remarkable finding
Etc	안정 시 ECG: Normal sinus rhythm

Imp: R/O 안정협심증(stable angina)

해설

운동 시 악화되고 휴식 시 완화되는 흉통을 미루어보아 안정협심증을 의심할 수 있다. 안정 시 심전도 소견이 정상적이고 부하검사의 금기증에 해당하지 않는 환자이므로 안정형협심증의 진단을 위한 부하심근관류검사(stress myocardial perfusion test)를 시행할 수 있다.

• 55세 남자가 운동 시 악화되고 쉬면 호전되는 양상의 흉통 또는 가슴 불편함을 호소하며 내원하였다.

• 이에 따라 안정협심증 의심 하에 이를 진단하기 위한 검사가 필요하며, 안정협심증으로 의심될 시, 심근의 산소요구량을 높이기 위해 어떤 '부하(stress)'를 걸어 그에 따른 심장의 변화를 어떤 '검사'를 통해 확인할지 선택하는 것이 중요하다. 본 증례의 환자는 심전도 소견이 정상적이고 골절, 천식, resting pain 등의 부하검사 금기증에 해당하지 않으며 검사 또한 ECG, 심초음파, 심근관류스캔 등을 모두 할 수 있다. 이에 해당하는 검사로 가장 적합한 보기는 부하심근관류검사이다.

Tip

• 이전에도 환자의 임상상 만을 제시해주고 안정형협심증과 급성관상동맥증후군을 구별해 그에 맞는 진단을 고르는 문제가 출제된 바 있다. 안정형협심증 문제의 출발점은 안정형협심증의 특이적인 임상상(운동 중 악화되며 휴식 시 완화되는 흉통)을 파악하는 데에 있다. 흉통 문제가 출제될 시 안정형협심증을 시사하는 소견이 있는지 반드시 파악하도록 하자.

• 환자의 과거력과 심전도 소견에 따라 어떠한 부하를 주어(운동, 아데노신, 도부타민) 어떤 검사를 시행할지 결정하는(ECG, 심초음파, 심근관류스캔) 문제가 자주 출제되니 각 검사의 금기증을 기억해두어야 한다.

아래 중 1개 선택
부하	운동	Dobutamine	Adenosine (or 기타 vasodilator)
원리	수축력↑, HR↑ → O₂ 요구↑	수축력↑ → O₂ 요구↑	Coronary steal* → O₂ 공급↓
금기	안정 시 흉통, 지속적 흉통, unstable rhythm, severe AS, 급성 심근염 등
금기	뛰지 못하는 환자 (노쇠, OA 등)		천식

아래 중 1개 선택
검사	ECG	심초음파 (echocardiography)	심근관류스캔 (perfusion scan)
원리	부하에 의해 유발된 ST abnormality* 측정	허혈이 발생한 심근벽의 운동 이상** 측정	허혈이 발생한 심근벽의 동위원소 uptake 감소 측정 (PET, SPECT 등)
장점		허혈 위치를 특정 가능 ECG보다 높은 민감도	허혈 위치를 특정 가능 ECG보다 높은 민감도
금기	검사 전 ECG의 이상
최근에는 심장 MRI도 사용됨

오답 선지

• 심초음파(echocardiography): 안정형협심증을 진단하기 위해서는 부하(stress)를 통해 산소불균형을 유발하고 그에 따른 심장의 변화를 심전도, 심초음파, 관류스캔 등으로 측정한다. 심초음파의 경우 허혈이 발생한 심근벽의 운동이상(RWMA)를 측정하기 위해 시행할 수 있으나 검사를 시행하기 이전 운동, 도부타민, 아데노신 등의 부하가 선행되어야한다.

• 발목상완지수(ankle-brachial index, ABI): Peripheral artery disease(PAD)를 진단하기 위해 시행하는 검사로, 본 증례의 환자는 하지의 파행성 통증 등의 증상을 보이고 있지 않아 발목상완지수검사가 요구되지 않는다.

• 24시간홀터검사: PSVT와 같이 일시적인 심전도 검사로는 찾아내기 어려운 간헐적이고 일시적인 심장의 이상을 찾아내기 위해 24시간 동안 시행하는 심전도 검사이다. 안정형협심증의 경우 부하를 통해 산소공급량 대비 산소요구량을 높이지 않으면 이상소견이 나타나지 않으므로 단순히 24시간홀터검사로는 안정형협심증을 진단할 수 없다.

• 관상동맥 컴퓨터단층촬영(coronary CT angiography, CCTA): Atherosclerosis로 인한 coronary stenosis의 정도를 확인할 수 있는 검사로, 부하검사 대신 사용될 수도 있다. 실제로 본 증례는 부하검사 대신 CCTA를 시행하지 못할 이유는 없다. CCTA는 해부학적인 이상만 확인할 뿐, 심근의 기능적 측면은 확인하지 못하므로 부하검사가 우월하다는 것이 출제자의 의도로 추정된다.