임종평24-1 1교시, 38번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

67세 남자가 1개월 전부터 다리가 부어서 병원에 왔다. 소변에 거품이 많다고 한다. 15년 전부터 당뇨병으로 진단받고 약물 복용 중이다. 혈압 155/95 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 조치는?

혈액: 혈색소 11.8 g/dL

총단백질 6.2 g/dL, 알부민 3.2 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 24/1.6 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 139/5.0/102 meq/L

당화혈색소 7.9 %

소변: 비중 1.028, 잠혈 (-), 단백질 (3+)

적혈구 0~2/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야

단회뇨 단백질/크레아티닌 1,800 mg/g

안저검사: 중등도 당뇨병망막병증 소견

정답률 72%

누적 풀이 횟수 3,200+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	M/67, 다리가 부음(1m)
Hx	DM on med(15y)
S/Sx	V/S 155/95 72 18 36.7, 양쪽 pretibial pitting edema, 거품뇨
Lab	BUN/Cr↑, alb↓, HbA1c↑ U/A: Protein 3+, UPCR 1,800mg/g
Img
Etc	안저검사: 중등도 당뇨병망막병증 소견

Imp: 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy, DMN)

해설

HbA1c가 조절되지 않는 DM 환자가 proteinuria를 보이고 있으므로 DMN 진단하, BP가 조절되고 있지 않으므로 ACEi를 투여한다.

• 67세 남자가 1개월 전부터 다리가 부어서 내원하였다.

• 거품뇨는 단백뇨를 시사한다. U/A상 proteinuria 3+, UPCR 1,800mg/g로 nephrotic range는 아니지만, 충분히 유의미한 단백뇨가 확인된다. DM 환자에게 proteinuria가 있으므로 DMN을 의심해야 한다. 환자의 pitting edema는 hypoalbuminemia에서 기인한 것으로 보인다.

• DMN은 DM에서 glucose control이 잘 되지 않을 때 발생하는 미세혈관 합병증이다. DMN 발생 전 항상 DM retinopathy(DMR)가 발생하며, 안저검사를 통해 DMR도 진단할 수 있다.

• DMN 악화를 막기 위해서는 glucose 및 BP control이 매우 중요하다. 현재 SBP 155/95로 BP가 제대로 조절되고 있지 않으므로, 항고혈압제를 추가 투약해야 한다.

• 현재 항고혈압제 복용 중이며 어떤 약을 복용하고 있는지 알 수 없으나, DMN이 있는 환자에게 1^st line으로 권고되는 항고혈압제는 ACEi/ARB이므로 보기 중 ARB를 고를 수 있다. ACEi/ARB는 사구체의 afferent arteriole을 수축시키고 efferent arteriole을 이완시키기 때문에 사구체에 작용하는 압력을 줄일 수 있으므로, 혈압 조절뿐만 아니라 사구체의 추가적 손상을 막는 역할도 겸한다.

Tip

• Diabetic nephropathy에서 혈압 조절을 위한 1차 약제 → ACEi 또는 ARB

오답 선지

• 경과관찰: 환자가 호소하는 증상(pitting edema)이 있고 혈당과 혈압이 조절되지 않으므로 치료가 필요한 상황이다.

• 메트포민(metformin): 본 환자는 당뇨병에 대한 약물치료를 받고 있기 때문에 당뇨병의 1차 치료제인 메트포민을 이미 복용하고 있을 것으로 추측할 수 있다. 또한, 현재 환자의 주호소는 당뇨병성 신장병증으로 인한 pitting edema이므로 이를 해결해줄 수 있는 약물인 ACEi가 적합하다.

• 신장조직검사: 전형적인 양상의 DM nephropathy를 보이면 신장조직검사를 시행할 필요가 없다. 하지만 DM nephropathy가 의심되지만, 혈뇨가 보이거나 신장 크기가 작아진 것처럼 전형적이지 않은 양상을 보이면 다른 원인을 감별하기 위해 신장조직검사가 필요하다.

• 당질부신피질호르몬(glucocorticoid): 스테로이드는 고혈당을 유발하여 당뇨병을 악화시킬 수 있으므로 주의해서 사용하여야 한다.