임종평24-1 2교시, 9번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

19세 여자가 3일 전부터 가슴이 아프다며 응급실에 왔다. 통증은 날카로운 느낌으로 기침을 하거나 누울 때 심해지며, 앞으로 엎드리면 좋아진다고 한다. 3주 전부터 열, 기침, 콧물이 나왔으며 감기약을 먹고 증상이 나아졌다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 26회/분, 체온 37.5 ℃이다. 심전도이다. 치료는?

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CC	F/19, 흉통(3d)
Hx	3주 전: 발열/콧물/기침 → 감기약 복용 후 호전
S/Sx	흉통: 날카로운 느낌, 앞으로 엎드리면 완화, 눕거나 기침 시 악화 V/S 110/70 90 26 37.5
Lab
Img
Etc	ECG: Diffuse concave ST elevation

Imp: 급성 심장막염(acute pericarditis)

해설

Infection의 과거력, pericardial/pleural chest pain과 ECG 상 diffuse concave ST elevation 소견을 종합하여 acute pericarditis 의심 하 치료약제로 NSAID를 우선적으로 투여한다.

• 19세 여자가 3일 전 시작된 흉통을 주호소로 내원하였다.

• 흉통은 앞으로 엎드리면 완화되고 눕거나 기침할 시 악화되는 양상을 보여 pericardial 또는 pleuritic pain 양상의 흉통임을 알 수 있다. 또한, 환자의 과거력 상 3주 전 viral infection으로 추정되는 감염성 질환이 선행되었음을 알 수 있다.

• 위의 임상상에 따라 시행한 ECG 상 diffuse concave ST elevation이 확인되어 acute pericarditis의 가능성이 높음을 시사한다.

• Acute pericarditis의 1차적 치료 약제로 NSAID를 투여할 수 있다. NSAID의 작용을 돕기 위해 colchicine을 추가할 수 있으며, NSAID+ colchicine에 반응하지 않을 경우 glucocorticoid 및 면역억제제를 투여할 수 있다.

Tip

급성 심장막염 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등
임상양상	흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub
검사소견	CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion
치료	Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등

오답 선지

• 심낭천자술(pericardiocentesis): 급성심장막염이 있음과 동시에 심장눌림증으로 이행된 경우, 약물 치료에 반응하지 않거나 세균성 및 종양성 원인이 의심되는 effusion이 존재할 시 시행한다. 본 증례의 환자는 저혈압, 경정맥 확장, 심음 감소 등의 임상상과 ECG 상 low QRS voltage 등의 심장눌림증을 시사하는 소견이 확인되지 않아 심낭천자술을 시행하지 않는다.

• 아시클로버(acyclovir): 항바이러스제로 acute pericarditis의 치료에 사용하지 않는 약제이다.

• 세팔로스포린(cephalosporin): 항생제로 acute pericarditis의 치료에 사용하지 않는 약제이다.

• 관상동맥중재시술(coronary intervention): ECG 상 convex ST elevation과 reciprocal change를 확인할 수 없으며, 선행되는 감염질환 과거력과 pericardial/pleuritic pain, ECG 상의 diffuse concave ST elevation 소견을 종합하였을 때 acute coronary syndrome보다는 acute pericarditis의 가능성이 더 높아 PCI를 시행하지 않는다.