임종평24-1 2교시, 10번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

67세 남자가 1개월 전부터 기운이 없어서 병원에 왔다. 7년 전 당뇨병으로 진단받고 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 150/92 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 원인은?

혈액: 혈색소 12.2 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 23/1.6 mg/dL

총단백질/알부민 6.8/3.6 g/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 140/6.2/116 meq/L

갑상샘자극호르몬 3.0 mIU/L (참고치, 0.3~4.25)

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.27, PCO₂ 30 mmHg

PO₂ 85 mmHg

HCO₃^- 16 meq/L

소변: pH 7.0, Na⁺/K⁺/Cl^- 52/24/48 meq/L

정답률 67%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간66초

나의 풀이 시간0초

CC	M/67, 기운이 없음(1m)
Hx	DM on med(7y)
S/Sx	V/S 150/92 72 18 36.5
Lab	K⁺↑, BUN/Cr↑ ABGA: pH 7.27, PaCO₂ 30 mmHg, HCO₃^- 16 meq/L → metabolic acidosis U/A: pH 7.0, Na⁺/K⁺/Cl^- 52/24/48 meq/L
Img
Etc

Imp: 제4형 콩팥요세관산증(type IV renal tubular acidosis, RTA)

해설

ABGA 상 metabolic acidosis가 나타나고, normal AG, urine AG > 0이므로 콩팥요세관산증(RTA)임을 알 수 있고, hyperkalemia, DM history 소견을 통해 제4형 콩팥요세관산증(RTA type 4)임을 진단할 수 있다.

• 1개월 전부터 기운이 없어 병원에 내원한 67세 남자 환자이다.

• pH 7.27 (<7.4)로 acidosis이고, HCO₃^- 16 meq/L (<24)로 감소하고 보상적으로 PaCO₂ 30 mmHg (<40)으로 감소한 대사성 산증(metabolic acidosis)이다.

• Serum AG = [Na⁺] - ([Cl^-] + [HCO₃^-]) = 140 - (116 + 16) = 8 이므로 high AG(> 12)는 아니며, normal AG(6~12)에 해당한다.

• Normal AG metabolic acidosis의 원인 진단을 위해 urine AG를 계산하면 urine AG = [Na⁺] + [K⁺] - [Cl^-] = 52 + 24 - 48 = 28 로 > 0이므로 신세뇨관 산증(RTA)이 원인이다.

• RTA의 type을 감별해야 하는데, K⁺ 6.2mEq/L(> 5.5)의 고칼륨혈증이 동반되어 제4형 콩팥요세관산증(RTA type 4)으로 진단할 수 있다. RTA type 4는 저항성 당뇨병 신증에서 발병이 흔하므로 7년 전부터 혈당강하제 복용 중인 병력도 이를 시사한다.

Tip

• 산-염기 대사장애 ABGA 정리

• 대사성 산증 진단 알고리즘

RTA 정리
분류	Type I (distal)	Type II (proximal)	Type IV (hyperkalemic)
병태생리	CD의 H⁺ 분비 이상	PT의 HCO₃^- 재흡수 이상	CD의 H⁺/K⁺ 분비 이상
검사소견	Normal AG metabolic acidosis, 대부분 urine AG > 0
	HypoK	HypoK	HyperK
	Urine pH > 5.5	Urine pH < 5.5	Urine pH < 5.5
관련 기타 소견	요로결석	Fanconi syndrome	DM
치료	NaHCO₃, K⁺ 보충	NaHCO₃, K⁺ 보충	HyperK 교정, NaHCO₃

오답 선지

• 만성설사(chronic diarrhea): Extrarenal loss가 발생하는 경우에는 urine AG < 0 이다.

• 2형 신세관산증(RTA type 2): Hypokalemia가 나타나고, urine pH < 5.5 이다.

• 당뇨병케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA): High AG metabolic acidosis이다.

• 저알도스테론증(hypoaldosteronism): 저알도스테론증에서도 hyperkalemia와 metabolic acidosis가 나타날 수 있지만, 알도스테론이 부족하여 저혈량 양상이 나타나며 hyponatremia와 동반되어 나타나기 때문에 가능성이 낮다.