[임종평24-1]
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21세 남자가 1주 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 파주에서 2년간 군 복무 후 2주 전 제대하였다. 열은 2일에 한 번 나고 식은땀이 나면서 열이 떨어진다고 한다. 기침, 가래, 콧물은 없다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 39.0 ℃이다. 배 진찰에서 비장이 1 cm 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
백혈구 4,200/mm3 (중성구 53.1 %)
혈색소 9.2 g/dL, 혈소판 90,000/mm3
혈액요소질소 40 mg/dL
크레아티닌 1.5mg/dL
총빌리루빈 4.0mg/dL
아스파트레이트아미노전달효소 88 U/L
알라닌아미노전달효소 120 U/L
정답률 86%
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CC | M/21, 발열(1w) |
Hx | 파주 군 복무(2y) → 2주 전 제대 |
S/Sx | 발열: 1회/2일 → 발한 후 호전 V/S 100/60 105 20 39.0, splenomegaly 1cm |
Lab | Hb↓, PLT↓, BUN/Cr↑, T.bil↑, AST/ALT↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 삼일열 말라리아(malaria, P. vivax)
해설
경기도 북부 군 복무 이력, 2일에 한 번 꼴로 발생하는 발열, thrombocytopenia, AST/ALT elevation 등으로 보아 malaria 의심하, 진단을 위해 PB smear를 시행한다.
• 21세 남자가 1주 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.
• 2일에 한 번 꼴로 발열이 발생하다가 자연스럽게 호전됨을 반복하는데, 이는 삼일열 말라리아의 전형적 양상이다.
• 2년 간 파주, 즉 경기도 북부에서 군 복무를 이행하다 최근 제대했으므로 삼일열 말라리아의 가능성이 더욱 높다.
• 신체진찰, lab상 확인되는 splenomegaly, thrombocytopenia, AST/ALT elevation은 말라리아의 특징적 소견이며, anemia와 BUN/Cr elevation 또한 말라리아에서 확인될 수 있다. 건강한 젊은 남성에게서 발열이 장기간 있었는데 WBC가 높기는커녕 오히려 low normal에 속하는 것 또한 말라리아에서 흔히 확인되는 소견이다.
• 말라리아의 진단을 위해 PB smear를 시행하며, thick smear와 thin smear의 총 2회를 시행해야 한다.
오답 선지
• 골수검사: Anemia, low normal WBC, thrombocytopenia가 있으므로 골수질환을 아예 의심할 수 없는 것은 아니지만, 발열의 양상이 삼일열 말라리아를 강력히 시사하므로 이를 먼저 배제하고 골수질환을 고려하는 것이 타당하다.
• 항혈소판항체: 항혈소판항체의 존재가 thrombocytopenia의 이유일 수 있겠으나, 본 증례는 말라리아를 시사하는 기타 임상양상과 lab 결과가 명확하다.
• 쓰쓰가무시 특이항체: 가을철 야외활동이 많은 직업인 군인이 쯔쯔가무시열에 감염될 수 있으나, 본 증례는 말라리아를 시사하는 기타 임상양상과 lab 결과가 명확하다.
• 한타바이러스 특이항체: 야외활동이 많은 직업인 군인이 HFRS에 감염될 수 있으나, 본 증례는 말라리아를 시사하는 기타 임상양상과 lab 결과가 명확하다.
관련 이론
• 말라리아
Reference
• Harrison 21e, pp.1720-1736