임종평24-1 2교시, 33번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

26세 남자가 혈압이 높아서 병원에 왔다. 두통 외 다른 증상은 없으며, 5갑·년의 흡연력이 있다. 키 182 cm, 체중 72 kg이다. 혈압 180/112 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 다음 검사는?

크레아티닌 0.8 mg/dL, 알부민 4.1 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 32 U/L

알라닌아미노기전달효소 37 U/L

Na⁺/K⁺/Cl^- 139/2.7/102 meq/L

칼슘/인/마그네슘 9.1/4.1/2.1 mg/dL

당화혈색소 5.3 %

정답률 82%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간44초

나의 풀이 시간0초

CC	M/26, 고혈압
Hx
S/Sx	두통 V/S 180/112 105 20 36.6
Lab	K⁺↓
Img	CXR: No remarkable findings
Etc

Imp: 일차성 알도스테론증(primary aldosteronism, PA)

해설

고혈압과 저칼륨혈증이 동반되는 40세 미만의 젊은 연령의 환자로 일차성 알도스테론증에 의한 이차성 고혈압 의심 하에 선별검사로 혈장 알도스테론 및 레닌 활성도를 확인해야한다.

• 26세 남자가 고혈압을 주소로 내원하였다.

• 젊은 연령과 특이 과거력 없음에도 불구하고 BP가 180/112 mmHg로 높아 secondary HTN을 의심해야하며, 신장과 부신성 질환에 대한 workup이 필요하다.

• Lab 상 hypoK가 확인되어 hypokalemic secondary hypertension이 있음을 알 수 있으며 이는 aldosterone의 과활성으로 인한 fluid retention 증가 및 K⁺ 배설 증가를 시사하는 소견이다. Aldosterone의 과활성을 유발하는 대표적인 질환은 일차성 알도스테론증(primary aldosteronism)으로, 일차성 알도스테론증의 선별검사로서 aldosterone-renin ratio(ARR)을 확인하기 위해 우선적으로 혈장 알도스테론 및 레닌 활성도를 측정한다.

• 이외에도 hypoK와 고혈압이 동반되는 질환으로 renovascular HTN과 Liddle syndrome 등이 있으며 해당 질환들을 감별하기 위해서라도 혈장 알도스테론 및 레닌 활성도를 확인해볼 수 있다.

Tip

• 젊은 연령에 갑자기 발생한 고혈압, 가족력, 약물로 조절되지 않는 고혈압 등의 소견이 보일 경우 이차성 고혈압을 의심해야한다.

• HypoK와 HTN이 동반될 시 의심할 수 있는 대표적인 질환으로는 일차성 알도스테론증(Primary aldosteronism), 신혈관성 고혈압(Renovascular HTN), 리들증후군(Liddle syndrome)등이 있으며 해당 질환은 알도스테론과 레닌의 활성도를 통해 감별할 수 있다. 자세한 사항은 다음 링크를 참고하도록 한다.

1) Primary aldosteronism: Renin↓, aldosterone↑

2) Renovascular HTN: Renin↑, aldosterone↑

3) Liddle syndrome: Renin↓, aldosterone↓ (Liddle syndrome은 ENaC의 지속적인 활성화로 인해 Na⁺ 및 수분 재흡수가 발생하는 질환으로, 과도한 수분 재흡수 증가로 인해 이에 대한 보상기전으로서 renin 및 aldosterone의 분비가 억제된다. 이에 따라 aldosterone의 분비량이 낮음에도 hypokalemic hypertension을 보이는 예외적인 케이스이므로 기억해두는 것을 권한다.)

오답 선지

• 경과관찰: 고혈압이 발생하는 원인을 파악할 수 있는 이차성 고혈압으로, 이차성 고혈압이 발생하는 원인의 파악을 위한 diagnostic workup이 필요하며, 원인에 대한 교정이 이뤄지지 않을 시 고혈압과 hypoK가 지속될 가능성이 높아 경과관찰은 적절치 못하다.

• 신장 도플러초음파: 신혈관성 고혈압이 의심될 시 시행할 수 있는 검사로, 환자가 hypokalemic hypertension 양상을 보이기에 신혈관성 고혈압의 가능성을 고려해볼 수 있으나 크레아티닌 수치가 정상적이므로 신혈관성 고혈압보다는 일차성 알도스테론증의 가능성에 더 무게를 두고 접근하는 것이 적절하다.

• 부신 컴퓨터단층찰영: 일차성 알도스테론증에 대한 선별검사인 aldosterone renin ratio와 확진검사인 생리식염수 부하검사를 통해 일차성 알도스테론증임을 진단이 선행되어야 한다. 이후 부신의 unilateral mass 또는 bilateral micronodular hyperplasia를 확인하기 위해 부신 컴퓨터단층촬영을 시행하는 것이 적절하다.

• 혈장 유리 메타네프린: 크롬친화세포종(pheochromocytoma)에 대한 검사로, 환자는 고혈압과 더불어 심박수가 높고 두통을 호소하기에 크롬친화세포종의 가능성을 고려해볼 수 있으나, hypoK가 동반되었으므로 크롬친화세포종보다 일차성 알도스테론증의 가능성에 더 무게를 두고 접근하는 것이 적절하다.