임종평24-1 2교시, 35번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

68세 여자가 6시간 전부터 배가 아프고 불러 온다고 병원에 왔다. 1일 전부터 변을 보지 못했고 가스도 배출 되지 않는다고 한다. 20년 전 충수절제술을 받았다고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.8 ℃이다. 복부 공명음과 아랫배 전반에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 먼저 해야할 것은?

백혈구 8,000/mm³, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 320,000/mm³

정답률 92%

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CC	F/68, 복통/복부팽만(6h)
Hx	20년 전: s/p appendectomy
S/Sx	Stool/gas passing(-/-) (1d) V/S 110/80 72 26 36.8, lower dT/rT(+/-)
Lab
Img	AXR, CT: Coffee-bean shape
Etc

Imp: 구불창자 꼬임증(sigmoid volvulus)

해설

임상 양상(급성 복통, 복부팽만, 가스 배출(-)), 복부 수술력, AXR/CT의 coffee-bean 소견을 종합적으로 고려했을 때 구불창자 꼬임증으로 진단 가능하며, 이에 대한 치료로 대장내시경감압술을 시행한다.

• 68세 여자 환자가 6시간 전 시작된 복부팽만과 복통을 주호소로 내원했다.

• 1일 전부터 변과 가스가 배출되지 않았으며, 아랫배에 전반적인 압통이 있는 것으로 보아 급성 장폐색을 의심할 수 있다.

• 진단을 위해 시행한 AXR/CT에서 coffee-bean shape의 특징적인 영상 소견이 관찰된다.

• 임상양상, 영상소견을 종합적으로 고려했을 때 구불창자 꼬임증으로 진단할 수 있다.

• 반발 압통, 발열 등 교액(strangulation)을 시사하는 소견이 없으므로 대장내시경감압술을 시행한다.

Tip

• 정확한 치료는 rectal tube 삽입 or 구불창자내시경(sigmoidoscopy)을 이용한 감압이다. 만일 선지에 대장내시경과 구불창자내시경이 함께 있다면, 구불창자내시경이 더 적절한 선지라 할 수 있다. 엄밀히 말해서 대장내시경과 구불창자내시경은 서로 다른 것인데, 구불창자꼬임에서 '대장내시경'을 시행하면 구불창자보다 상부 부분을 관찰하게 되는 것이고, 이 경우 천공 등의 위험이 따르게 된다. 하지만 본 문제에서 '대장내시경'의 정의를 광의로 해석하여 '구불창자내시경'을 의미한 것으로 보인다.

오답 선지

• 바륨관장술: AXR/CT를 통해 구불창자 꼬임증이 확인되었으므로 이에 대한 처치가 필요하다. 바륨관장술의 경우 대장폐쇄의 진단에 도움이 될 수 있지만, 처치로 활용되지 않는다.

• 복부초음파: 일반적으로 위장관 진단에 있어서는 유용성이 떨어진다.

• 혈관조영술: 급성 장간막 허혈과 같은 혈관성 장질환 진단에 활용된다.

• 자기공명영상: 임산부의 구불창자 꼬임증의 진단 시 고려될 수 있으나, 본 증례의 경우 AXR/CT를 통해 구불창자 꼬임증이 진단 가능하므로 추가적인 MRI 검사는 불필요하다.