임종평24-1 2교시, 47번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

67세 여자가 1년 전부터 오른쪽 다리가 아파 병원에 왔다. 1년 전부터 300 m 정도를 걸으면 오른쪽 허벅지가 터지듯 아팠고, 3개월 전부터는 100 m만 걸어도 아프다고 한다. 10년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 132/64 mmHg 맥박 58회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8 ℃이다. 오른쪽 서혜부에서 대퇴동맥의 박동이 약하고 잡음이 들린다. 컴퓨터단층 혈관조영 사진(조영증강 후, 조영증강 전, 조영증강 후)이다. 진단은?

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CC	F/67, 우측 다리 통증(1y)
Hx	혈압강하제, 혈당강하제 복용 중(10y)
S/Sx	1년 전: 300m 보행 시 오른 허벅지 통증 → 3개월 전: 100m 보행 시 통증 오른 서혜부 대퇴동맥 박동 약함, 잡음 V/S 132/64 58 16 36.8
Lab
Img	CTA: Rt. femoral artery occlusion
Etc

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, 폐쇄동맥경화증, arteriosclerosis obliterans)

해설

만성적으로 진행한 혈관성 파행과 CT angiography 상 RFA에 calcification 등 동맥경화로 인한 폐쇄가 관찰되므로 PAD로 진단한다. 폐쇄동맥경화증은 PAD의 이전 명칭 중 하나다.

• 67세 여자가 1년 전부터 지속된 다리 통증을 주호소로 내원하였다.

• 다리 통증은 보행시 발생하며 1년 전에 비해 시간이 지날수록 심해지는 양상이다. 10년 간 고혈압 및 당뇨병으로 약물 복용 중이라는 점에서 혈관질환의 위험인자를 가지고 있으며, 보행시 악화되는 양상으로 보아 혈관성 파행임을 추측할 수 있다.

• 우측 하지에서 증상이 발생하며 오른 서혜부 대퇴동맥의 박동이 약하고 잡음이 들리므로, 원인이 되는 병변의 위치가 해당 부위에 근접해있을 것으로 판단된다. ABI를 측정하지는 않았으나 PAD가 의심된다.

• 정확한 병변 부위의 확인을 위해 CT angiography를 시행하였다. 양측 하지 동맥에 전반적으로 atherosclerotic calcification이 광범위하게 존재한다. 조영증강 전 사진에서 Rt. femoral artery 위치에 하얀 calcification이 꽉 차 보이는데, 조영증강 후에 calcification이 거의 가려지지 않은 것으로 보아 near-total 또는 total occlusion이 femoral artery에 있음을 알 수 있다.

• 병력과 영상 소견을 종합하여 볼 때 PAD, 즉 폐쇄성동맥경화증으로 진단할 수 있다.

Tip

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려

오답 선지

• 매독대동맥염(syphilic aortitis): 3차 매독에서 대동맥에 염증이 생기는 병이다.

• 다카야수동맥염(Takayasu arteritis): Large-vessel vasculitis로 동양 젊은 여성에서 호발하며 대동맥궁과 이에서 분지하는 혈관에서 나타난다.

• 색전성혈관폐쇄: 주로 기저 심장질환이 있는 환자에서 심방세동 등에 의해 생성된 embolism이 occlusion을 일으키는 질환으로 갑작스러운 통증을 호소한다.

• 폐쇄혈전혈관염(thromboangiitic obliterans, Buerger's disease): 과도한 흡연을 하는 젊은 남성에게서 주로 발생하는 질병으로 진행되는 경우 ulceration, digital gangrene이 발생하며 CTA 상 특징적인 corkscrew collaterals를 관찰할 수 있다.