임종평24-1 2교시, 54번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

70세 남자가 2주 전부터 눈과 피부가 노랗다고 병원에 왔다. 1개월 전부터 입맛이 없고 소화가 안되며 소변색도 진해지고 피부도 가렵다고 한다. 10년 전 간흡충증으로 진단받고 치료를 받았고 20갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 140/75 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9 ℃이다. 오른쪽 윗배에 압통이 있고 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 내시경역행담췌관조영 사진이다. 진단은?

백혈구 8,300/mm³, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 250,000/mm³

혈액요소질소 29 mg/dL, 크레아티닌 1.3 mg/dL

알부민 3.2 g/dL

녹말분해효소 90 U/L, 지방분해효소 35 U/L

아스파트산아미노기전달효소 124 U/L

알라닌아미노기전달효소 283 U/L

총빌리루빈 15.7 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 315 U/L

암항원(CA) 19-9 138 U/mL (참고치, ＜37)

정답률 89%

누적 풀이 횟수 2,900+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	M/70, 황달(눈/피부, 2w)
Hx	간흡충증(10y, 치료받음) 흡연: 20갑년
S/Sx	식욕부진, 소화불량(1m), 진한 소변색, 가려움증 V/S 140/75 95 20 36.9 RUQ dT/rT(+/-)
Lab	AST/ALT↑, T.bili↑, ALP↑, CA 19-9↑
Img	CT: Distal CBD mass, proximal CBD dilatation ERCP: Proximal CBD dilatation
Etc

Imp: 원위부 담관암(distal cholangiocarcinoma)

DDx: 췌두부암(pancreatic head cancer)

해설

폐쇄성 황달, 간흡충증 과거력, CA 19-9 elevation, CT와 ERCP의 proximal CBD dilatation으로 보아 원위부 담관암(distal cholangiocarcinoma)이 가장 의심된다.

• 70세 남자가 2주 전 시작된 눈과 피부의 황달을 주호소로 내원했다.

• 눈에 황달이 있으므로 진성 황달이며, 고빌리루빈혈증의 기타 증상인 진한 소변색과 가려움증도 동반되었다.

• RUQ 압통이 있으므로 용혈보다는 담관폐쇄나 간손상에 의한 황달이 의심된다.

• 환자의 고령, 흡연력, CA 19-9 수치를 고려할 때 담도암에 의한 폐쇄성 황달이 더 의심된다. 간흡충증 병력 또한 담도암의 risk factor 이다.

• CT에서도 distal CBD의 mass와 proximal CBD 및 Rt./Lt. hepatic duct의 dilatation이 확인되며, ERCP에서도 proximal CBD dilatation과 그 distal 부분에서는 조영이 거의 되지 않는 것으로 보아 distal CBD의 담도암이 가장 의심된다.

Tip

담관암 정리
위험요인	• PSC, 총담관낭, 간내담석증 등
임상양상	• 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등
검사소견	• Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승
진단	• CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation
치료	• 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등

오답 선지

• 총담관낭(choledochal cyst): CBD와 intrahepatic duct의 dilatation과 폐쇄성 황달을 일으킬 수 있으나, 본 증례의 고령과 CA 19-9 수치를 고려할 때 distal cholangiocarcinoma가 더 유력한 진단명이다.

• 총담관담석(choledocholithiasis): 발열, leukocytosis 등 염증을 시사하는 소견을 동반하는 경우가 많다.

• 만성 췌장염(chronic pancreatitis): Acute pancreatitis의 과거력, pancreas의 calcification 등을 동반하는 경우가 많으며, 폐쇄성 황달은 잘 일으키지 않는다.

• 십이지장암종(duodenal cancer): 폐쇄성 황달을 일으킬 수 있으나 유병률이 극히 낮고, ERCP의 양상이 distal cholangiocarcinoma의 양상에 더 부합한다.