임종평24-1 2교시, 64번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

62세 여자가 1시간 전부터 눈과 입술이 부으면서 숨이 찬다고 병원에 왔다. 등산 중에 발목을 다쳐서 2시간 전에 이부프로펜(ibuprofen)을 복용하였다고 한다. 20대 후반부터 월경통으로 약을 먹거나 감기약을 먹으면 비슷한 증상이 생겼다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5 ℃이다. 가슴 청진에서 양쪽 아래가슴에서 천명음이 들린다. 피부사진이다. 원인을 확인하기 위한 검사는?

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CC	F/62, 눈&입술 부종, 숨참(1h)
Hx	2시간 전 ibuprofen 복용 20대 후반부터 월경통약 or 감기약 복용 시 비슷한 증상 경험
S/Sx	V/S 120/80 90 16 36.5 청진: 양측 아래가슴 천명음
Lab
Img
Etc	피부 사진: 입술 주위 부종

Imp: 혈관부종(angioedema), 약물 이상반응, 위알레르기(pseudoallergy)

해설

NSAID 복용 후 눈&입술 부종, 숨참 증세가 발생했으므로 위알레르기(pseudoallergy, NSAID-induced hyperinsensitivity) 의심 하, 원인 확인을 위해 경구유발검사를 시행한다.

• 62세 여성이 1시간 전 발생한 눈과 입술의 부종, 숨참 증세를 주호소로 내원했다.

• 2시간 전 NSAID 계열인 ibuprofen을 복용 후 증세가 발생하였으므로, 약물 관련 이상반응이 의심된다. 과거에도 월경통 약, 감기약 복용 시 비슷한 증상을 경험한 이력이 있는데, 정확히 어떤 성분인지는 주어지지 않았으나 일반적으로 NSAID 계열 약물이 활용되므로 이전에도 NSAID 계열 약물 복용으로 위와 같은 증상이 발생했음을 추정할 수 있다.

• NSAID 계열 약물에 의한 이상반응의 임상 증상은 약물 알레르기(drug allergy)와 비슷하지만 발생 기전에 있어 차이가 존재한다. NSAID와 aspirin과 같은 약물은 IgE 매개 면역학적 기전이 아닌 비면역학적기전 약물 반응(non-immunologic drug reaction), 즉 약리학적 기전을 통해 위와 같은 증상을 유발한다. 이와 같이 비면역학적기전에 의해 약물 이상반응이 나타나는 경우를 위알레르기(pseudoallergy)라 하며, 위알레르기의 가장 대표적인 예시가 바로 본 증례와 같은 NSAID-induced hypersensitivity이다.

• 위알레르기는 IgE 매개 면역반응에 의해 일어나지 않으므로 피부따끔검사, 피부진피내검사와 같은 검사는 크게 도움이 되지 않으며, 직접 경구유발검사만이 진단에 효과적이다.

Tip

• Pseudoallergy(위알레르기): 임상양상은 알레르기와 유사하지만, 발생기전에 차이가 있다. 약물 알레르기(drug allergy)는 면역학적 기전에 의해 발생하지만 위알레르기는 약물의 약리학적 기전에 의해 발생한다.대표적인 예시로 NSAID-induced hypersensitivtiy를 보면, NSAID는 COX-1을 억제하기 때문에 반대로 arachidonic acid가 leukotriene으로의 대사가 증가되며, 증가된 leukotriene에 의해 다양한 임상증상(bronchoconstriction, vasodilation 등)이 발생한다.

• NSAID로 인한 non-immunologic drug reaction은 서로 다른 종류의 NSAID에 의해 cross-reactivity가 발생할 수 있다. 만일 ibuprofen을 먹고 부종, 숨참 증상이 있었다면, COX-1을 억제하는 naproxen 복용 후 비슷한 증상이 나타날 수 있다. 따라서 만일 NSAID 약물을 사용해야 한다면, 다른 기전(ex. COX-2 inhibitor)의 약물(ex. celecoxib)을 고려해야 한다.

오답 선지

• 혈청 C4: 유전성 혈관부종 선별검사로 사용된다. 본 증례의 환자는 중년이며, 약물에 의해 발생했음이 비교적 명확하므로 불필요하다.

• 폐기능검사: 환자의 숨참 증상은 기저 호흡기질환 보단 약물에 의해 발생했음이 비교적 명확하므로 불필요하다.

• 피부진피내검사: IgE 매개 반응을 확인할 때 skin prick test가 실패했을 경우 시도하는 방법이다.

• 피부바늘따끔검사: IgE 매개 반응을 확인할 때 우선적으로 활용할 수 있는 방법이다.