임종평24-1 2교시, 66번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

59세 남자가 1개월 전부터 머리가 아파서 병원에 왔다. 3년 전 고혈압으로 진단받았고, 처방받은 약물을 잘 복용하고 있었다고 한다. 혈압 180/110 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7 ℃이다. 신경학적 검사는 정상이다. 오른쪽 윗배에서 잡음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?

혈액: 백혈구 6,300/mm³, 혈색소 14.8 g/dL, 혈소판 246,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 25/1.8 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 138/3.6/110 meq/L

소변: 단백질 (2+)

적혈구 0~1/고배율시야, 백혈구 0~1/고배율시야

정답률 51%

누적 풀이 횟수 3,200+

평균 풀이 시간45초

나의 풀이 시간0초

CC	M/59, 두통(1m)
Hx	HTN on med(3y)
S/Sx	V/S 180/110 78 16 36.7, RUQ abdominal bruit
Lab	Cr↑ U/A: Protein 2+
Img
Etc

Imp: 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)

해설

조절되지 않은 고혈압, abdominal bruit으로 신혈관성 고혈압이 의심되며, Cr 수치가 높으므로 조영제를 사용하지 않는 신장 도플러초음파로 진단한다.

• 59세 남자가 1개월 전부터 시작된 두통을 주호소로 내원하였다.

• 3년 전 고혈압을 진단받아 약물을 잘 복용하고 있음에도, BP 180/110mmHg로 심한 고혈압이다. 약물요법에 반응하지 않는 고혈압이므로 이차성 고혈압을 의심해야 한다.

• 복부 청진상 오른쪽 윗배에서 잡음(bruit)이 들리는데, 이는 Rt. renal artery stenosis에 의한 renovascular HTN을 시사한다. Glomerulus로 전달되는 혈류가 줄어들어 RAAS가 활성화되고, fluid retention이 일어나 HTN이 발생하는 기전이다.

• Renovascular HTN에 대한 진단은 CT angiography로 이루어지는 경우가 많다. 하지만 Cr 1.8mg/dL로 신기능이 저하됐으므로 조영제를 사용하지 않는 신장 도플러초음파를 시행해야 한다.

Tip

• 조영제를 사용하는 검사를 답안으로 고르기 전에 반드시 Cr 수치를 확인하자.

신혈관성 고혈압 정리
원인	• 신동맥 협착(atherosclerosis, fibromuscular dysplasia 등) → RAAS 활성화
임상양상	• 2차성 고혈압 (+ 두통, 복부 잡음)
검사소견	• Renin↑, aldosterone↑
진단	• Doppler US: 한쪽 신장 크기 감소, renal artery 혈류 속도 증가 • CT angiography: 신기능 저하시 주의
치료	• ACEi/ARB 등 약물치료 → percutaneous transluminal renal angioplasty

오답 선지

• 정맥신우조영(intravenous pyelography, IVP): Renal pelvis, ureter, bladder 등 urinary system을 확인하는 검사이므로, renal artery를 확인할 수는 없다.

• 혈장레닌활성(plasma renin activity): Primary aldosteronism의 선별검사로 aldosterone과 함께 측정한다. 젊은 나이, 약물로 조절되지 않은 고혈압(resistant HTN), hypokalemia가 나타나면 의심할 수 있다. 신혈관성 고혈압에서도 RAAS가 활성화되어 혈장레닌활성이 증가하므로 고혈압의 원인을 감별하기엔 영상 검사가 더욱 적절하다.

• 신장 혈관조영술(renal angiography): 신혈관성 고혈압을 진단하는 gold standard이지만, 신기능이 저하되어 사용할 수 없다.

• 복부 조영증강 컴퓨터단층촬영: 신혈관성 고혈압은 CT angiography로 진단하며, 본 환자의 경우 신기능이 저하되어 조영제를 사용할 수 없다.