임종평24-1 2교시, 67번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

80세 여자가 2일 전부터 소변이 잘 나오지 않는다며 병원에 왔다. 1주 전부터 속이 울렁거려서 식사를 거의 하지 못했다고 한다. 고혈압, 당뇨병으로 진단받고 약물 복용 중이다. 2주 전 감기약을 3일간 복용하였다고 한다. 혈압 90/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.2 ℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 구강 점막이 말라 있다. 진단은?

혈액: 혈색소 16.9 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 70/2.2 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 154/3.2/107 meq/L

소변: 비중 1.027, 단백질 (±)

적혈구 0~1/고배율시야, 백혈구 3~4/고배율시야

Na⁺ 15 meq/L, 크레아티닌 40 mg/dL

삼투질농도 400 mOsmol/kg H₂O

정답률 61%

누적 풀이 횟수 2,700+

평균 풀이 시간62초

나의 풀이 시간0초

CC	F/80, 핍뇨(2d)
Hx	HTN, DM on med 2주 전 감기약 3일 복용, 1주 전부터 식사 거의 못 함
S/Sx	V/S 90/50 110 22 36.2, 구강점막 마름
Lab	BUN/Cr 70/2.2, Na⁺↑ U/A: Na⁺ 15 meq/L, Cr 40 mg/dL, 삼투질농도 400 mOsmol/kg H₂O
Img
Etc

Imp: 콩팥전 질소혈증(prerenal azotemia)

해설

핍뇨, BUN/Cr 증가, hypovolemia 소견이 나타나며 FE_Na < 1%이므로 prerenal azotemia로 판단할 수 있다.

• 80세 여자가 2일 전부터 시작된 핍뇨를 주호소로 내원하였다.

• 1주일 전부터 식사를 거의 못했고, 구강점막이 말랐다는 점을 통해 hypovolemia에 의해 prerenal AKI가 생겼음을 추정할 수 있다.

• 실제로 Cr이 2.2 mg/dL로 상승해 있으며 핍뇨가 있으므로 AKI의 정의에 부합하며, 특히 BUN/Cr ratio 32 (>20), urine Na+ 15mEq/L (<20)인 점은 더욱 prerenal AKI를 시사한다. 요비중이 1.027 (>1.020)로 비교적 높은 것도 prerenal AKI에 부합한다.

• 하지만 균 독소나 패혈증 등에 의한 intrinsic AKI 역시 배제할 수 없으며, 따라서 FE_Na 계산이 필요하다. FE_Na는 (urine Na / plasma Na) / (urine Cr / plasma Cr)에 100을 곱하여 계산한다. FE_Na = ( 15 / 154 ) / ( 40 / 2.2) × 100 = 0.53% (<1%)으로 hypovolemia에 의한 신장전질소혈증(prerenal azotemia)로 판단할 수 있다.

Tip

• Prerenal AKI vs ATN

급성 신손상 정리
원인	• Prerenal: 저혈량, 심부전/간경변, NSAID/ACEi/ARB 등 • Renal: 조영제, 횡문근융해증, 패혈증, 사구체신염 등 • Postrenal: 요로결석, BPH, 비뇨생식기 암 등
임상양상, 검사소견	• 핍뇨 • Volume overload: 부종, 호흡곤란 등 • HyperK, metabolic acidosis 등
진단	1) Postrenal 감별: 도뇨관 삽입, US/CT 2) Prerenal/renal 감별: 병력청취 + FE_Na(< 1% - prerenal / > 1% - renal)
치료	• 원인 질환 치료 • 체액량 조절, 전해질 조절, 산-염기 조절 • 신대체요법(혈액투석 등): 내과적 치료에도 호전되지 않을 시

오답 선지

• 허혈신병증(ischemic nephropathy): Intrinsic AKI에 속한다.

• 급성세관괴사(acute tubular necrosis): Intrinsic AKI에 속한다. FE_Na > 1%, urine Na⁺ > 20mEq/L, BUN/Cr ratio < 10~15가 나타나는 것이 특징인데, 현재 환자는 ATN보다는 preerenal AKI 소견에 부합한다.

• 급성사이질신염(acute interstitial nephritis): Intrinsic AKI에 속한다.

• 신장후질소혈증(postrenal azotemia): 본 증례는 요로폐쇄 등 postrenal AKI를 유발할 수 있는 요인이 나타나고 있지 않다.