임종평24-1 2교시, 71번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

74세 남자가 1일 전부터 숨이 차고, 손끝과 입술이 파랗게 변하여 응급실로 왔다. 3일 전 감기에 걸린 후 가래가 많이 늘었다고 한다. 45갑·년 흡연자이고, 10년 전부터 흡입 지속기관지확장제로 치료 중이다. 혈압 148/89 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분, 체온 37.3 ℃, 산소포화도 85 %이다. 의식은 명료하였으며, 가슴 청진에서 양쪽 가슴 모두 호흡음이 약하게 들린다. 비강 캐뉼라를 이용하여 분당 4L 산소 투여 후 이름을 부르면 환자는 겨우 눈을 뜨지만, 묻는 말에 대답을 못 한다. 가슴 X선사진이다. 동맥혈기체분석 결과는 다음과 같다. 치료는?

산소 투여 전 (대기호흡): pH 7.35, PaCO₂ 53 mmHg, PaO₂ 50 mmHg

4 L/min 산소 투여 후: pH 7.21, PaCO₂ 96 mmHg, PaO₂ 85 mmHg

정답률 64%

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CC	M/74, 호흡곤란(1d)
Hx	10년 전부터 흡입 지속기관지확장제로 치료 흡연력 45갑년
S/Sx	3일 전 감기 걸린 후 가래양 증가 → 1일 전 숨이 차면서 손끝과 입술이 파랗게 변했음 양쪽 가슴 호흡음 감소 Nasal cannula O₂ 4L/min → drowsy V/S 148/89 112 26 37.3, SpO₂ 85%
Lab	ABGA: pH↓, PaCO₂↑,PaO₂↓
Img	CXR: LLL infiltrates, both hyperinflated lungs, probably RUL pulmonary bullae
Etc

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 급성 악화(acute exacerbation)

해설

COPD의 급성악화에 대한 치료로 산소 치료를 진행하였으나 의식 저하가 발생했으므로 기관 삽관 및 기계환기를 진행한다.

• 74세 남자 환자가 하루 전 악화된 호흡곤란을 주소로 내원하였다.

• 긴 흡연력과 더불어 10년 전부터 기관지확장제 치료를 받고 있었으므로 COPD 환자임을 추측할 수 있다.

• 3일 전 감기에 걸린 후 가래 양이 증가하며 증상이 심해졌는데, COPD 급성 악화의 가장 흔한 원인이 호흡기계 감염이라는 점에서 해당 환자는 COPD의 급성 악화로 인하여 현재 증상이 발생한 것임을 알 수 있다. 실제로 CXR상 LLL infiltrate가 확인되어 폐렴을 의심할 수 있다.

• COPD 급성 악화의 치료로 산소 투여를 nasal cannula 4L/min로 시행하였으며 의식저하가 발생하였다.

• ABGA상 PaCO₂ 96mmHg로 severe hypercapnia가 발생하고 있으며 의식이 alert에서 drowsy로 변하였으므로 환자 스스로 airway를 유지할 수 없는 상태이다. 의식 저하는 기계환기의 적응증에 해당한다.

• 따라서 기계삽관 및 기계환기를 실시한다.

Tip

COPD 급성악화 정리

급성 악화 치료

SABA + 전신 스테로이드 + O₂

NIV: 아래 적응증 참고

Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움

• 비침습적 기계환기(noninvasive ventilation, NIV)의 적응증

① 호흡성 산증 (pH ≤ 7.35 and PaCO₂ ≥ 45 mmHg)

② 육안으로 관찰되는 심한 호흡곤란 (호흡보조근 사용, 역설적 호흡운동, 늑간수축)

③ 산소치료에도 불구하고 저산소혈증 지속

오답 선지

• 산소중단: Airway 확보는 처치의 기본이며, 보다 안정적인 airway 확보를 위하여 기관삽관 및 기계환기를 진행하는 것이므로 산소 중단은 적절하지 않다.

• 가슴관삽입: COPD로 인한 2차적 기흉의 치료에 사용될 수 있으나 상기 환자의 경우에는 적절한 치료법이 아니다.

• 비침습 양압환기: 호흡성 산증, 육안으로 관찰되는 심한 호흡곤란, 산소치료에도 불구하고 저산소 혈증 지속 시 고려할 수 있는 치료법이나, 상기 환자의 경우 의식 저하로 자발적인 호흡을 기대하기 어려운 상황이므로 NIPPV는 사용이 제한된다.

• 흡입 스테로이드: COPD 급성악화에 사용되는 치료는 전신 스테로이드(경구 스테로이드 등)이며, 해당 환자의 경우 의식저하가 더 중요한 요인이므로 기관삽관 및 기계환기를 우선적으로 고려하여야 한다.