임종평24-1 3교시, 4번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

73세 남자가 1주 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 4주 전 비ST상승 심근경색으로 관상동맥 시술 후 퇴원하였다고 한다. 숨이 찬 증상은 누우면 심해지고, 앉으면 나아졌다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 25회/분, 체온 37.1 ℃이다. 심장 끝에서 4/6도의 전수축기 심잡음이 들리고 S2는 분열되어 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

크레아틴인산화효소MB 1.3 ng/mL (참고치, ＜5)

트로포닌 I 0.026 μg/L (참고치, ＜0.03)

뇌나트륨배설펩타이드 2,632 ng/L (참고치, ＜100)

정답률 77%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간44초

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CC	M/73, 호흡곤란(1w)
Hx	4주 전: NSTEMI s/p PCI
S/Sx	Orthopnea V/S 130/70 90 25 37.1, apex holosystolic murmur(grade IV/VI), S₂splitting
Lab	BNP↑
Img	CXR: Symmetric perihilar ground glass opacities, increased pulmonary vascular markings, bilateral costophrenic angle blunting
Etc

Imp: 승모판 역류(mitral regurgitation, MR)

해설

4주 전의 NSTEMI 병력과 심첨부의 범수축기 심잡음을 종합하였을 때 MI에 의한 papillary muscle rupture으로 MR이 발생했음을 알 수 있다.

• 73세 남자가 1주 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 누우면 악화되는 orthopnea 양상의 호흡곤란이 나타나며 lab 상 BNP의 상승을 확인할 수 있어 HF의 전형적인 임상상을 보이고 있다.

• Chest X-ray 상 양쪽 폐의 pleural effusion(CPA blunting)과 양측의 hilum 인근에 GGO와 pulmonary vascular marking의 증가 양상을 확인할 수 있어 HF에 의한 fluid retention으로 pulmonary edema가 발생했음을 시사한다.

• 4주 전 NSTEMI로 진단되어 PCI를 시행받은 환자로, MI에 의한 기계적 합병증 가능성을 고려해야한다. 특히, apex에서 S₂ splitting을 동반하는 holosystolic murmur을 확인할 수 있어 MI에 의한 MV의 papillary muscle 손상으로 MR이 발생했음을 예상할 수 있다. 이에 따라 지속적인 MR에 따른 LA pressure 증가로 인해 retrograde하게 폐정맥압이 증가하였고, 이로 인해 혈액이 폐에서 저류되어 pulmonary edema로 이어졌음을 알 수 있다.

Tip

• MR의 경우 수축기에 LV의 혈액 일부가 LA로 역류되므로 LV pressure이 aortic pressure보다 낮아지는 시점에 이르게 도달해 aortic valve가 더 일찍 닫힌다. 이에 따라 aortic valve와 pulmonary valve가 닫히는 시간 간격이 더욱 벌어져 widened S₂ splitting 양상을 보인다.

• MI 후 발생할 수 있는 기계적 합병증(ASMR로 암기)과 전기적 합병증에 대한 문제가 최근 다수 출제되고 있기에 이에 대해 숙지하고 있어야한다.

Mechanical complication (ASMR)

Electrical complication

PseudoAneurysm (A)

Interventricular Septal defect (S)

MR (M)

Free wall Rupture (R)

빈맥성 부정맥: VT, VF

서맥성 부정맥: AV block, sinus bradycardia

PCI 시행 후 AIVR

• Post MI MR의 경우 papillary muscle의 rupture에 의해 발생하며 papillary muscle은 anterolateral과 posteromedial muscle로 나뉜다. 전자는 LAD와 LCx의 dual blood supply를 받지만 후자는 후방부의 dominant RCA 또는 circumflex artery로부터 single blood supply를 받는다. 따라서 posteromedial papillary muscle은 anterolateral muscle에 비해 보다 rupture에 취약하며 post MI MR의 2/3 가량이 inferior STEMI에 의해 발생한다. 반면, post MI interventricular septal rupture의 경우 2/3 가량이 LAD로 부터 blood supply를 받는 anteroapical septum에서 발생한다. 따라서 환자의 murmur 위치와 더불어 심전도의 lead를 통해 확인되는 STEMI의 병변위치를 통해 post MI MR과 interventricular septal rupture을 감별할 수 있다.

오답 선지

• 삼첨판역류(tricuspid regurgitation, TR): Holosystolic murmur가 apex가 아닌 흉골좌하연에서 들린다.

• 심방중격결손(atrial septal defect, ASD): 흡기/호기에 따라 S₂ splitting의 간격이 일정하게 유지되는 fixed wide S₂ splitting 양상을 보이나, apex의 holosystolic murmur는 없다.

• 대동맥판협착증(aortic stenosis, AS): 흉골우연 2^nd ICS의 systolic murmur가 들린다.

• 폐동맥판협착증(pulmonic stenosis, PS): 흉골좌연 2^nd ICS의 systolic murmur가 들린다.