임종평24-1 3교시, 11번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

47세 남자가 1개월 전부터 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 평소 고혈압이 있다는 이야기는 들었으나 약물을 복용하지 않았다. 1개월 전부터 전신이 붓기 시작하면서 호흡곤란이 점차 심해졌고 누워 있기만 해도 숨이 찼다. 혈압 174/132 mmHg, 맥박 117회/분, 호흡 37회/분, 체온 37.0 ℃, 산소포화도 96 %이다. 양쪽 폐 아래쪽에 호흡음이 감소하였고, 거품소리가 들린다. 심음은 규칙적이고, 제3심음이 들린다. 전신이 심하게 부어 있고, 양측 하지의 오목 부종이 심하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진, 심전도이다. 진단은?

혈액: 혈액요소질소 22.4 mg/dL

크레아티닌 0.95 mg/dL

크레아틴인산화효소-MB 3.6 ng/㎖ (참고치, ＜5)

트로포닌 T 7 ng/L (참고치, ＜14)

뇌나트륨배설펩타이드 12,929 pg/㎖ (참고치, ＜100)

소변: 단백질 (4+)

정답률 93%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	M/47, 호흡곤란(1mo)
Hx	HTN, untreated
S/Sx	누워있을 때 호흡곤란 악화, 전신이 붓는 양상 V/S 173/132 117 37 37.0, SpO₂ 96 Bilateral lung crackle, RHB with S3 gallop, pretibal pitting edema
Lab	BNP↑, CK-MB/TnT normal UA: Protein (4+)
Img	CXR: Pulmonary edema, cardiomegaly
Etc	ECG: Ventricular premature contraction

Imp: 급성 심부전(acute heart failure)

해설

누울 때 발생하는 호흡곤란, 전신적인 부종, 양측 폐야의 거품소리, 제 3심음 등의 임상상과 chest X-ray 상 pulmonary edema 및 cardiomegaly 소견을 통해 급성 심부전으로 진단할 수 있다.

• 47세 남자가 1개월 전부터 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 호흡곤란은 누워있을 때 악화되고 동반증상으로 전신적인 부종이 나타나고 있으며 양측 폐의 거품소리, 제 3심음, 오목 부종 등의 신체검진소견이 확인되어 전반적으로 HF에 의한 fluid retention을 시사하는 임상상을 확인할 수 있다. 제3심음은 early diastole에서 들리는 심음으로, LV dysfunction에 따른 volume overload 발생 시 들을 수 있어 HF를 시사하는 소견이다.

• 환자는 고혈압 병력이 있으나 치료를 받고 있지 않은 상태로, V/S 상 혈압이 173/132로 매우 높고 심박수와 호흡수가 빠른 양상을 보인다. 따라서, 조절되지 않은 고혈압으로 인해 증가한 afterload로 HF의 악화가 발생했고 cardiac output 감소에 따른 hypoperfusion의 보상기전으로 심박수와 호흡수 증가 양상을 보이고 있음을 예상할 수 있다.

• Chest X-ray 상 cardiomegaly와 pulmonary edema를 시사하는 소견(bilateral perihilar GGO, increased pulmonary vascular markings, CPA blunting)을 확인할 수 있어 LV failure에 따른 fluid retention으로 pulmonary edema가 발생하였음을 확인할 수 있다.

• HF 의심 하에 시행한 lab 상 BNP 수치가 높아 HF로 진단할 수 있으며 소변검사 상 저명한 proteinuria를 확인할 수 있다. 이는 HF에 따른 cardiac output 감소로 신장으로의 forward flow가 감소하고 RV failure에 따른 congestion으로 backflow가 증가하여 glomeruli의 손상을 유발하기 때문이다.

• 종합하였을 때 본 환자는 uncontrolled HTN에 의해 발생한 HF로 진단할 수 있으며, 이로 인한 fluid retention으로 pulmonary edema, glomerular injury 등의 양상을 보이고 있음을 알 수 있다.

Tip

• 본 환자는 volume overload를 완화하기 위한 loop diuretics의 투여가 가장 우선시된다.

• Acute HF를 유발할 수 있는 원인은 다양하며 크게 CHAMPIT의 약자로 알려져 있다. Acute HF가 발생했을 시 다음과 같은 원인에 대한 감별이 필요하며 해당 원인에 대한 빠른 진단과 교정이 필요하다.

C: acute Coronary syndrome / H: Hypertensive emergency / A: Arrhythmia / M: Mechanical cause / P: Pulmonary embolism / I: Infection / T: Tamponade

오답 선지

• 급성심근염(acute myocarditis): 급성심근염은 발열, 근육통 등 선행된 감염 증상과 그로 인한 심근의 손상으로 심근효소의 증가 소견을 확인할 수 있으나 본 환자는 해당 소견을 확인할 수 없다.

• 급성심근경색증(acute myocardial infarction, AMI): 급성심근경색증의 기계적 합병증인 MR, VSD, free wall rupture 등으로 인해 acute HF가 유발될 수 있으나 환자의 심음 상 MR과 VSD를 시사하는 holosystolic murmur 소견을 확인할 수 없고, 호흡곤란 증상은 1달 전부터 발생했기에 ECG 상 old ischemia의 양상인 pathological Q 등의 소견이 확인되어야 하지만 본 환자의 ECG에서는 확인되지 않는다.

• 급성폐동맥색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 급성폐동맥색전증을 유발할만한 수술, 장기간 부동자세, 암 등의 과거력을 확인할 수 없어 급성폐동맥색전증의 가능성이 낮다.

• 만성폐쇄폐질환의 급성악화(chronic obstructive pulmonary disease, COPD): COPD의 급성악화의 경우 환자의 전신적인 부종 및 폐부종 등 congestion에 의한 증상을 설명하지 못한다.