임종평24-1 3교시, 33번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

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71세 남자가 2시간 전부터 갑자기 배 전체가 심하게 아프다며 병원에 왔다. 기침을 하면 무릎을 펴지 못할 정도로 배가 아프다고 한다. 2개월 전에 골관절염으로 진단받고 비스테로이드소염제를 복용 중이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4 ℃이다. 급성병색을 보이며 복부 진찰에서 압통 및 반동압통이 있고, 판자 같은 딱딱함이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

백혈구 12,700/mm³, 혈색소 10.0 g/dL, 혈소판 380,000/mm³

총빌리루빈 1.8 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 39 U/L

알라닌아미노기전달효소 42 U/L

녹말분해효소 345 U/L, 지방분해효소 173 U/L

C반응단백질 55 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 92%

누적 풀이 횟수 3,300+

평균 풀이 시간23초

나의 풀이 시간0초

CC	M/71, 심한 복통(2hr)
Hx	2개월 전부터 골관절염으로 NSAID 복용 중
S/Sx	기침을 하면 무릎을 펴지 못할 정도로 아픔, 급성 병색 복부진찰: DT/RT(+/+), 복부강직(+) V/S 100/60 120 20 37.4
Lab	WBC↑(12.7k), amylase↑↑, lipase↑, CRP↑
Img	CXR: Free air under right hemidiaphragm
Etc

Imp: 위장관 천공(GI perforation)

해설

갑자기 시작된 극심한 통증, 압통/반동압통, 복부 강직, CXR free air로부터 위장관천공을 진단할 수 있다.

• 71세 남자가 2시간 전부터 갑자기 배가 심하게 아파서 내원하였다.

• 발열, 백혈구증가증, 복부 압통, 반동압통, 복부 강직과 결정적으로 CXR의 free air로부터 위장관천공을 진단할 수 있다.

• 2개월 전부터 복용한 NSAID에 의해 소화성궤양 천공이 발생한 것으로 생각된다.

Tip

• Amylase, lipase는 급성 췌장염에서 상승하는 marker이지만 장천공, 허혈 등 다른 원인에 의해서도 상승될 수 있다.

소화성 궤양 합병증 정리
출혈	• 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈
천공	• 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술
폐쇄	• 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술

오답

• 담낭염(cholecystitis): 상복부 통증, 발열, WBC 상승 소견이 있으므로 의심할 수 있으나, 상기 환자의 약물력, 임상 양상, CXR 소견을 종합했을 때 위장관 천공의 가능성이 높다.

• 급성 췌장염(acute pancreatitis): 상복부 통증과 amylase, lipase 상승 소견이 있으므로 의심할 수 있으나, 상기 환자의 약물력, 임상 양상, CXR 소견을 종합했을 때 위장관 천공의 가능성이 높다. 또한, amylase, lipase는 장천공, 허혈 등 급성췌장염외의 원인으로도 상승 할 수 있다.

• 허혈결장염(ischemic colitis): 하복부 통증, 혈변, 설사와 같은 임상 양상이 주로 동반되며, AXR 상 thumb-printing sign 등이 있을 경우 의심해 볼 수 있다.

• 급성위장관염(acute gastroenteritis, AGE): 본 증례의 증상/검사소견은 급성위장관염보단 위장관 천공을 시사한다.