임종평24-1 3교시, 50번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

49세 여자가 2개월 전부터 오른쪽 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 가슴 통증은 악화와 호전을 반복하다가 3일 전부터 심해졌다. 혈압 120/65 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6 ℃이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 오른쪽 2, 3번 갈비연골 주변에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?

혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 6,900/mm³, 혈소판 180,000/mm³

적혈구침강속도 4 mm/시간 (참고치, ＜10)

C반응단백질 2 mg/L (참고치, ＜10), 알칼리인산분해효소 70 U/L

항핵항체 음성, 트로포닌 T 6 ng/L (참고치, 0~14)

정답률 84%

누적 풀이 횟수 2,900+

평균 풀이 시간46초

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CC	F/49, 흉통(2m)
Hx
S/Sx	흉통: 악화와 호전을 반복하다가 3일 전부터 심해짐 V/S 120/65 82 20 36.8, Rt. 2^nd~3^rd costal cartilage dT(+)
Lab
Img	CXR: No remarkable findings
Etc	ECG: Normal sinus rhythm

Imp: 갈비연골염(costochondritis)

해설

순환기, 호흡기, 소화기 질환 등의 타질환이 배제된 흉통으로 오른쪽 2,3번 갈비연골 주위 압통이 있어 갈비연골염의 가능성이 가장 높다.

• 49세 여자가 2개월 전부터 시작된 흉통을 주호소로 내원하였다.

• 흉통은 악화와 호전을 반복하는 양상을 보였으며 3일 전부터 심해지는 양상을 보였다. 흉통을 주호소로 내원하였을 시 의심해볼 수 있는 질환군으로 심혈관계(허혈성 심질환, 심막염, 대동맥박리 등), 호흡기계(기흉, 폐색전증, 흉막삼출 등), 소화기계(위식도역류, 소화성 궤양), 신경근육계(갈비연골염, 대상포진 등)이 있다.

• 응급상황에 해당하는 허혈성 심질환의 우선적인 감별이 필요하다. 환자의 흉통은 운동 시 악화되고 휴식 시 완화되는 양상의 흉통이 아니므로 anginal pain에 해당하지 않아 stable angina의 가능성이 낮다. 또한, acute coronary syndrome 여부를 감별하기 위해 시행한 ECG 상 normal sinus rhythm으로, new onset 또는 old infarction을 시사하는 소견(tall T wave, ST elevation, T wave inversion, pathological Q 등)이 확인되지 않는다. 또한, lab 상 troponin T 수치 정상으로 myocardial injury를 시사하는 소견이 확인되지 않아 MI의 가능성을 배제할 수 있다.

• Chest X-ray 상 mediastinal widening이 확인되지 않아 aortic dissection의 가능성이 낮고 cardiac border과 hilum 인근의 이상소견이 확인되지 않으며 양쪽 폐야의 음영증가병변 또는 음영감소병변이 확인되지 않아 기흉 또는 폐렴의 가능성을 배제할 수 있다. 또한, 흉막삼출 및 흉막염을 시사하는 CPA(costophrenic angle) blunting 소견이 확인되지 않으며 subdiaphragmatic free gas가 확인되지 않아 소화성 궤양에 의한 천공을 배제할 수 있다. 이외에도 soft tissue와 bone에서의 병변이 확인되지 않는다.

• 타질환이 모두 배제된 상태에서 오른쪽 2,3번 갈비연골 주위의 압통을 확인할 수 있으므로 갈비연골염으로 진단할 수 있다.

Tip

• 타질환이 배제된 상태에서 갈비연골 주위의 압통이 확인될 시 갈비연골염을 의심할 수 있으며, 압통과 부종이 함께 동반될 시 티체증후군을 의심할 수 있다.

오답 선지

• 협심증: 환자의 흉통은 운동 시 악화되고 휴식 시 완화되는 양상의 흉통으로 anginal pain의 양상을 보이지 않아 stable angina의 가능성이 낮다.

• 흉벽농양: 환자의 체온은 정상이며 WBC, CRP 등의 수치가 정상이므로 감염에 의한 급성염증의 가능성이 낮음을 알 수 있다.

• 티체증후군(Tietze syndrome): 갈비연골염과 유사하게 갈비뼈 부위에 압통을 유발하지만 이와 함께 국소적인 부종이 동반된다는 점이 갈비연골염과 다르다. Costochondritis와 사실상 같은 질환으로 보는 문헌들도 존재한다.

• 류마티스관절염: 류마티스 관절염의 관절 외 증상으로 흉막염이 있어 흉통을 유발할 수 있지만, 활동성 염증을 시사하는 CRP, ESR 등의 수치가 정상이고 ANA 음성의 소견 등을 보이며 chest X-ray 소견 상 pleuritis를 시사하는 소견을 확인할 수 없고 갈비연골염 이외의 전신증상을 확인할 수 없어 류마티스 관절염의 가능성이 낮다.