임종평24-1 3교시, 52번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

60세 남자가 2주 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 평지 걸을 때도 숨이 차고, 내원 당일 잠자려고 누우려는데 가슴이 답답하였다. 3년 전 확장심근병증을 진단 받고 약물 치료 중이다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100 회/분, 호흡 28 회/분, 체온 36.8 ℃이다. 양폐야에 거품소리가 청진되고, 하지의 오목부종이 관찰된다. 흉부 X선사진이다. 치료는?

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CC	M/60, 호흡곤란(2w)
Hx	DCMP on med(3y)
S/Sx	Dyspnea(mMRC grade 2-3), orthopnea(1d) V/S 110/70 100 28 36.8, bilateral lung crackle, pretibial pitting edema
Lab
Img	CXR: Pulmonary edema, cardiomegaly, pacemaker inserted status
Etc

Imp: 급성 폐부종(acute pulmonary edema)

해설

2주 전부터 시작된 호흡곤란과 기좌호흡, 양쪽 폐야의 수포음 소견과 CXR 소견 상 폐부종이 확인되므로 급성 폐부종 진단 하, fluid retention과 volume overload 해소를 위해 loop diuretics 계열 약제인 furosemide를 투여한다.

• 60세 남자가 2주 전부터 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• DCMP로 약물치료를 받고 있는 환자로, 평지를 걷기에 어려움이 있는 mMRC grade 2-3의 호흡곤란을 보이며 누울 때 호흡곤란이 악화되는 기좌호흡(orthopnea)을 보인다. 이에 따라 시행한 호흡음 청진 상 양쪽 폐야의 수포음이 확인되며 양쪽 다리의 오목부종이 확인된다는 점을 미루어 보았을 때 심부전의 급성 악화로 인한 fluid retention이 발생했음을 추정할 수 있다.

• Chest X ray 상 cardiomegaly를 확인할 수 있으며 fluid의 accumulation을 의미하는 hilum 부근의 대칭적인 ground-glass opacities(bat wing sign)와 pleural effusion을 의미하는 좌측의 CPA blunting 소견을 통해 pulmonary edema 소견을 확인할 수 있다. 이에 따라 환자의 기저 DCMP에서 기인한 HF가 급성으로 악화되어 급성 폐부종을 유발했음을 알 수 있다.

• 급성 폐부종의 치료를 위해서 호흡보조를 위한 산소와 함께 volume overload를 완화시켜줄 수 있는 loop diuretics가 중요하다. 따라서 보기 중 furosemide가 가장 적절한 답안이다.

Tip

심장성 쇼크, 급성 폐부종의 치료 정리
원인 질환 치료	• ACS: 관상동맥 재관류술 • 부정맥: Cardioversion/defibrillation, pacemaker
호흡 보조	• Nasal O₂ → (NIV) → 기관삽관 & 기계환기
Preload 감소	• Loop diuretics: Furosemide, torsemide 등 • Vasodilator: Nitroglycerin, nitroprusside 등 • 기타: Morphine, ACEi 등
말초 perfusion 유지	• 수액 투여 • Vasopressor: Norepinephrine 등 • Inotropic agent: Dobutamine, milrinone 등
기계적 순환보조장치	• IABP, LVAD, ECMO(VV/VA)

오답 선지

• 도파민 정주: Acute HF에 의한 cardiogenic shock으로 조직의 hypoperfusion이 발생할 시 사용할 수 있는 inotropics로, 본 증례는 저혈압 또는 조직의 hypoperfusion을 시사하는 소견은 확인되지 않으며, 오히려 fluid retention에 의한 pulmonary edema 치료가 필요한 상태이다. 따라서 우선적으로 loop diuretics 투여를 통해 volume overload를 완화시켜주어야한다.

• 카베딜롤 투여: Chronic HF 환자에게 장기적 생존율 증가를 위해서 투여하는 약제로, chronic HF에 의한 cardiac remodeling 억제에 초점이 맞춰져 있는 약제인만큼 본 증례에서 나타난 급성기의 fluid retention 및 호흡곤란을 해소하는 데에 적절하지 않다. 특히 BB는 단기적으로 cardiac output을 감소시킬 수 있으므로 acute decompensated HF에서는 금기이므로 이를 기억해두어야 한다.

• 니트로글리세린 투여: 혈관이완작용을 통해 preload를 감소시키는 효과를 보이지만, 본 증례의 경우, 주된 치료목표는 volume overload를 완화시키는 것이기 때문에 우선적인 치료약제로 고려되지 않는다.

• 노르에피네프린 정주: Acute HF에 의한 cardiogenic shock으로 조직의 hypoperfusion이 발생할 시 사용할 수 있는 vasopressor으로, 본 증례는 저혈압 또는 조직의 hypoperfusion을 시사하는 소견은 확인되지 않으며, 오히려 fluid retention에 의한 pulmonary edema 치료가 필요한 상태이다. 따라서 우선적으로 loop diuretics 투여를 통해 volume overload를 완화시켜주어야한다.