임종평24-1 4교시, 43번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

68세 남자가 1년 전부터 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 통증은 일을 하거나 운동을 할 때 발생하고 쉬면 호전되었다. 40갑년의 흡연력이 있다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2 ℃이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 증상 발생시 심전도이다. 진단은?

크레아틴인산화효소-MB 0.5 ng/mL (참고치, ＜5.5)

트로포닌 I 0.01 μg/L (참고치, ＜0.03)

뇌나트륨배설펩타이드 45 pg/mL(참고치, ＜100)

정답률 94%

누적 풀이 횟수 2,700+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 흉통(1y)
Hx	Smoking: 40 PY
S/Sx	흉통 (exertional pain, 운동 시 악화, 휴식 시 완화) V/S 120/70 80 20 36.2 Regular heart beat w/o murmur, clear breathing sound
Lab
Img
Etc	ECG: LVH

Imp: 안정협심증(stable angina)

해설

운동 시 악화되고 휴식 시 완화되는 흉통이라는 전형적 임상상을 바탕으로 안정형협심증을 의심할 수 있다.

• 55세 남자가 운동 시 악화되고 쉬면 호전되는 양상의 흉통을 호소하며 내원하였다.

• 운동시 악화되고 쉬면 호전되는 양상의 흉통은 안정형협심증의 임상상을 보인다. 통증 발생 당시 시행한 ECG 상 V_1-3ST elevation처럼 보이는 소견이 있으나, reciprocal depression이 없고 흉통이 만성적이며 cardiac enzyme elevation이 없어 STEMI로 볼 수 없다. 즉, stable angina의 증상발생 시에 나타나는 비특이적인 양상의 ECG일 가능성이 높으며, 임상상에 따라 stable angina일 가능성이 매우 높다.

Tip

분류	안정협심증 Stable angina
병태생리	Atherosclerotic plaque에 의한 관상동맥 내강 좁아짐
임상양상	운동 시 흉통 쉬면 호전됨
진단	운동부하 심전도 • 운동 가능 & ECG 정상 부하 심장초음파 or 심근관류스캔 • 운동 못할시 시행 가능 • ECG 비정상시 시행 가능 CT 관상동맥조영술 • 부하 필요 없음 침습적 관상동맥조영술 • ACS 가능성이 높을 때 • 약물치료에도 호전 없을 때
치료	• Anti-ischemia: BB, CCB, nitrate • Anti-thrombosis: Aspirin (or clopidogrel) • 기타: Statin, ACEi/ARB • PCI or CABG: 약물치료에 호전 없음 or ACS 의심

오답 선지

• 변이협심증: 변이협심증은 관상동맥의 atheroma가 아닌 국소적인 spasm으로 인해 발생하는 질환이기에 운동과는 무관하게 한밤 중 또는 새벽에 술을 마신 날 흔히 발생하는 통증을 보이므로 본 증례의 임상상과 부합하지 않는다.

• 불안정협심증: 불안정협심증과 안정형협심증의 주된 차이는 임상상이며, 불안정협심증은 안정형협심증과는 달리 휴식을 해도 통증이 완화되지 않는 resting pain, crescendo pain 등의 임상상을 보인다. 본 증례의 환자는 해당 임상상을 보이지 않았기 때문에 불안정협심증의 가능성이 낮다.

• 허혈심근병증: 허혈심근병증은 coronary artery disease 등의 원인으로 기인한 심근의 손상과 remodeling으로 인해 발생한 실제적인 심근의 기능 저하 (LV dysfunction)을 의미하며 이는 궁극적으로 heart failure로 이어지게 된다. 본 증례의 환자의 경우 ECG 상 old ischemia를 확인할 수 있는 pathological Q 소견이 확인되지 않고, heart failure을 시사하는 기좌호흡 또는 부종을 호소하고 있지 않으며 heart failure에 대한 specificity가 높은 NT-proBNP 수치 또한 정상적으로 확인되어 heart failure을 배제할 수 있다. 따라서, 심근의 허혈이 직접적인 심근의 기능 이상으로 이어지지 않았기에 허혈성 심근병증을 배제할 수 있다.

• 급성심근경색증: 본 증례의 환자는 resting pain, crescendo pain 등 acute coronary syndrome을 시사하는 임상상을 보이지 않았으며 심근의 직접적 손상을 지칭하는 심근효소 수치가 모두 정상으로 확인되어 myocardial infarction의 정의에 부합하지 않는다.