임종평24-1 4교시, 56번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

55세 여자가 1개월 전부터 기침이 난다며 병원에 왔다. 기침은 반복되었으며 가래나 발열 등의 증상은 없다. 2개월 전부터 혈압강하제와 지질강하제를 복용하고 있다고 한다. 혈압 130/82 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.9 ℃이다. 가슴 진찰에서 심음은 규칙적이며 잡음은 들리지 않고, 호흡음도 정상이다. 현재 복용하는 약제와 폐기능검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 조치는?

복용약제: 암로디핀 5 mg, 라미프릴 2.5 mg

아토바스타틴 10 mg

폐기능검사: 강제폐활량(FVC) 정상 예측치의 95 %

1초간 강제날숨량(FEV₁) 정상 예측치의 94 %

1초간 강제날숨량(FEV₁)/강제폐활량(FVC) 94 %

정답률 92%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	F/55, 기침(1mo)
Hx	HTN, dyslipidemia on med (2mo) amlodipine 5mg, ramipril 2.5mg, atorvastatin 10mg)
S/Sx	Sputum (-), fever (-) V/S 130/82 68 16 36.9 PEx 호흡음/심음 정상
Lab	-
Img	CXR: No remarkable findings
Etc	PFT: 정상

Imp: 약제유발성 기침(drug-induced cough)

해설

타질환의 가능성이 배제된 상태에서 ACEi 계열 약제인 ramipril 복용 이후 기침 증상이 발생했으므로 약제 유발성 기침 의심하에 ramipril을 losartan으로 교체한다.

• 55세 여자가 1개월 간 지속된 기침으로 내원하였다.

• 발열과 가래를 동반하지 않는 마른 기침으로, 만성 기침 시 의심할 수 있는 질환으로는 상기도기침증후군, 기침형 천식, 호산구성 기관지염, 위식도역류질환 등이 있다. 환자는 콧물, 후비루 등의 증상을 호소하지 않으며 속쓰림, 흉부의 불편감 등을 호소하지 않으므로 상기도 기침 증후군과 위식도역류 질환의 가능성이 낮다.

• 천식 여부를 감별하기 위한 PFT 시행 결과 정상 소견이며, chest X ray 소견상 특이 소견 확인되지 않는다.

• 타 질환의 가능성이 배제된 상태로, 환자는 2개월 전부터 약제를 복용하고 있으며 약제를 복용한 시점 이후부터 기침 증상을 보이고 있다. 특히, 약제 중 ramipril은 안지오텐신전환효소(ACE)에 대한 억제 작용으로 bradykinin의 분해를 억제함으로써 기관지 평활근 수축을 유도해 기침을 유발할 수 있다.

• 이에 따라 안지오텐신 수용체를 직접적으로 억제하여 bradykinin의 혈중 농도를 높이지 않는 ARB계열 약제로 변경하는 것이 권장된다. 선택지 중에서는 losartan이 이에 해당한다.

Tip

만성 기침 질환 정리
상기도기침증후군	• 동반 양상: 후비루, 인두 발적, cobblestone appearance • 진단: X-ray Waters' view, 알레르기비염 검사 • 치료: 원인 질환 치료 (경험적 1세대 H1 blocker + 충혈제거제)
기침형 천식	• 동반 양상: 밤/새벽에 발생, 운동/찬공기에 악화 • 진단: PFT, 기관지 유발검사 (PC₂₀ < 8 mg/mL) • 치료: ICS
호산구성 기관지염	• 동반 양상: 기도과민성 없음 • 진단: 유도객담 호산구 ≥ 3%, FeNO > 50 ppb • 치료: ICS
위식도역류질환	• 동반 양상: 속쓰림, 소화불량, 역류, 흉통 • 진단: EGD, 24시간 식도산도검사 • 치료: PPI
약제 유발성 기침	• 원인: ACEi, DPP-4i • 치료: 약제 중단/교체

오답 선지

• 암로디핀 중단: amlodipine은 다리의 부종, 혈관 확장에 따른 두통을 유발할 수 있으며, 본 환자는 해당 증상을 호소하고 있지 않으므로 복용을 지속한다.

• 티아지드 추가: 환자의 혈압은 140/90mmHg으로 잘 유지되고 있어 추가적인 항고혈압제 처방이 필요하지 않으며, 기침 증상의 완화를 위한 ramipril의 약제변경이 더 우선된다.

• 스피로놀락톤 추가: 환자의 혈압은 140/90mmHg으로 잘 유지되고 있어 추가적인 항고혈압제 처방이 필요하지 않으며, 기침 증상의 완화를 위한 ramipril의 약제변경이 더 우선된다.

• 흡입형 기관지확장제 추가: 천식으로 진단 시 투여할 수 있는 약제이나, 우선적으로 약제유발형 기침을 유발할 수 있는 ACEi의 중단/교체를 시행한다.