임종평24-1 4교시, 59번 | 알렌의 서재

[임종평24-1]

50세 남자가 길을 걷다가 의식을 잃고 쓰러져서 응급실로 왔다. 3일 전 심한 가슴통증이 2시간 동안 지속되었다고 한다. 5년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 60/40 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.0 ℃이다. 목정맥이 늘어나 있으며 가슴 청진에서 심장 끝에서 4/6도의 심잡음이 수축기 내내 들리고, 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 심전도이다. 검사는?

정답률 46%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간40초

나의 풀이 시간0초

CC	M/47, 의식저하
Hx	HTN, DM on med (5y) 3일 전: 흉통, 2시간 지속
S/Sx	V/S 60/40 100 30 36.0, jugular distension, apex holosystolic murmur 4/6, 양쪽 rale
Lab
Img
Etc	ECG: ST elevation(V_2-4), pathologic Q wave, poor R wave progression, left axis deviation

Imp: ST분절상승심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI), post MI mitral regurgitation

해설

STEMI 후 범수축기 심잡음이 들려 post MI MR 또는 interventricular septal rupture 의심 하에 해당 질환의 감별을 위한 심초음파를 시행한다.

• 47세 남자가 실신을 주호소로 내원했다.

• 3일 전 심한 흉통이 있었는데, HTN 및 DM 병력을 고려하면 anginal pain이었을 가능성이 높다. 2시간 이상 지속되었으므로 흉통의 원인으로 단순한 안정협심증보다는 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)이 유력하다.

• 이를 확인하기 위해 시행한 ECG상 convex-shaped ST elevation이 V₂, V₃, V₄ 등의 anterior lead에서 심하게 관찰된다. 해당 lead에서는 Q wave(QRS complex에서 R wave가 있기 전에 아래로 향하는 파형)도 발견되며, V₁에서 V₆에 걸쳐 R wave의 진폭이 점점 증가하는 양상이 더디다(poor R wave progression). Pathologic Q wave와 poor R wave progression은 과거에 MI가 있었음을 시사한다. 따라서 3일 전 흉통은 anterior segment의 STEMI(previous MI)에 의해 발생했음을 추측할 수 있으며, STEMI의 mechanical 또는 electrical complication 발생여부를 확인하여야 한다.

• SBP 60대의 심한 저혈압이 있으므로 STEMI에 의한 cardiogenic shock 상태이므로 pump failure나 VT 등의 arrhythmia에 의해 brain perfusion이 부족해져 실신이 발생했을 것으로 보인다. 양쪽 폐의 rale은 폐부종을 시사하며, cardiogenic shock에 의한 pump failure으로 폐에 혈액이 저류됨에 따라 나타난 결과이다.

• 그런데 apex 쪽에서 범수축기 심잡음이 확인된다. STEMI 후 범수축기 심잡음은 mitral valve의 papillary muscle rupture에 의한 acute mitral regurgitation이나 interventricular septal rupture에 의한 VSR를 의미한다. 범수축기 심잡음이 apex에서 들리므로 MR을 의심할 수 있으나, 본 환자는 jugular distension 등 Rt. heart failure의 증상도 보이며 anterior lead 인근의 infarction이 발생했을 것으로 생각되므로 interventricular septal rupture의 가능성이 더 높다.

• 따라서 MR 또는 interventricular septal rupture 여부를 확인 후 교정이 이루어져야 하며 이를 위해서는 심초음파 검사를 시행하여야 한다.

Tip

• STEMI 후 발생할 수 있는 기계적 합병증(ASMR로 암기)과 전기적 합병증에 대한 문제가 최근 다수 출제되고 있기에 이에 대해 숙지하고 있어야한다.

Mechanical complication (ASMR)

Electrical complication

PseudoAneurysm (A)

Interventricular Septal defect (S)

MR (M)

Free wall Rupture (R)

빈맥성 부정맥: VT, VF

서맥성 부정맥: AV block, sinus bradycardia

PCI 시행 후 AIVR

• Post MI MR의 경우 papillary muscle의 rupture에 의해 발생하며 papillary muscle은 anterolateral과 posteromedial muscle로 나뉜다. 전자는 LAD와 LCx의 dual blood supply를 받지만 후자는 후방부의 dominant RCA 또는 circumflex artery로부터 single blood supply를 받는다. 따라서 posteromedial papillary muscle은 anterolateral muscle에 비해 보다 rupture에 취약하며 post MI MR의 2/3 가량이 inferior STEMI에 의해 발생한다. 반면, post MI interventricular septal rupture의 경우 2/3 가량이 LAD로 부터 blood supply를 받는 anteroapical septum에서 발생한다. 따라서 환자의 murmur 위치와 더불어 심전도의 lead를 통해 확인되는 STEMI의 병변위치를 통해 post MI MR과 interventricular septal rupture을 감별할 수 있다.

• 본 환자는 ECG 상 left axis deviation과 aVR의 QRS axis가(+)를 보이며 anterior lead의 ST elevation 소견을 보인다. 해당 소견을 바탕으로, LAD의 occlusion이 발생했으며, LAD에서 분지되는 major septal branch에서 blood supply가 되지 않아 left anterior fascicular block(LAFB)이 합병증으로 발생했음을 예상해볼 수 있다. 이처럼 LAFB with anterior STEMI가 발생했을 시 proximal LAD occlusion을 의심할 수 있다.

오답 선지

• 심전도 재시행: 심전도 상 aVR의 dominant R wave를 확인할 수 있어 우측과 좌측 팔의 전극을 반대로 부착했을 가능성이 있으나 aVL과 aVR의 QRS axis가 동일하므로 전극이 잘못 붙여지지 않았으며 II, III, aVF의 QRS axis가 동일하여 하지의 전극이 잘못 붙여지지 않았음을 알 수 있다. 문제의 심전도는 left axis deviation에서 나타날 수 있는 소견이다.

• 관상동맥조영술: 환자는 현재 cardiogenic shock으로 인해 pulmonary edema가 발생한 상태로, cardiogenic shock의 근본적 원인에 대한 교정이 우선적으로 필요하다. 따라서 PCI 시행 이전에 diuretics, vasopressor, intropics 등을 통한 fluid overload 및 hypoperusion에 대한 교정이 필요하며, 심초음파를 통해 mechanical complication을 우선적으로 파악해야한다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: 본 환자는 심장의 mechanical complication이 가장 의심되는 환자로, chest CT를 통해 심장의 판막, wall rupture, septum rupture, RWMA 등을 확인할 수 없기 때문에 적절하지 않다.

• 관상동맥 컴퓨터단층촬영: 부하검사를 시행하기 어려운 stable angina 환자에 대해 시행하는 검사로, 본 증례와는 상관없는 검사이다.