임종평24-2 1교시, 33번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

65세 남자가 4개월 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 통증은 경사진 곳이나 계단을 올라가면 악화되고 쉬면 3분 안에 호전된다. 30갑·년의 흡연력이 있으며 5년 전부터 고혈압약을 먹고 있다. 평소 어깨에 통증은 있으나 걸을 때 다리나 허리가 아프지는 않다고 한다. 혈압 146/94 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8 ℃이다. 가슴 진찰에서 심잡음은 들리지 않는다. 안정시 심전도이다. 검사는?

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CC	M/65, 흉통(4m)
Hx	HTN on med(5y), 흡연(30갑년)
S/Sx	경사진 곳이나 계단을 올라가면 악화되는 흉통, 쉬면 3분 내에 호전, 어깨 통증 V/S 146/94 72 16 36.8
Lab
Img
Etc	ECG: Normal sinus rhythm

Imp : 안정협심증(stable angina)

해설

경사진 곳이나 계단을 올라가면 악화되는 흉통이 있으나 휴식시 3분 안에 호전되므로 stable angina 의심 하, 고령의 환자에서 baseline ECG가 정상이고 운동이 가능하므로 부하검사의 일종인 운동부하 심전도를 시행한다.

• 65세 남자가 4개월 전부터 시작된 흉통을 주호소로 내원하였다.

• 운동 시 악화되며, 휴식 시 완화되는 양상 및 흉통 지속시간이 3분으로 비교적 짧은 소견을 보이므로 anginal pain이 의심된다.

• Anginal pain이 있을 때 가장 먼저 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)을 배제해야 한다. 현재 ECG가 정상이므로 STEMI는 배제할 수 있다. 휴식 시에도 10~20분 이상 지속되는 흉통, 점진적으로 악화되는 흉통, 이전에 없던 새로운 흉통 등 NSTE-ACS를 시사할만한 소견도 없다.

• 따라서 환자의 흉통이 ACS에 의한 것일 가능성은 낮으므로 stable angina에 의한 것일 가능성이 높다. 흉통 양상이 전형적인 심장성 흉통(안정협심증)이고, 65세의 고령이며 HTN, 흡연이라는 심혈관질환 위험요인들이 있으므로 stable angina에 대한 적극적인 진단적 검사가 필요하다.

• Stable angina는 부하검사 또는 CT coronary angiography로 진단할 수 있다. 둘 중 무엇을 선택해도 큰 차이는 없으나, 고령인 점을 감안할 때 coronary calcification이 많을 것으로 추정되고, 이 경우 CT coronary angiography의 검사결과 해석이 어려울 수 있으므로 부하검사가 보다 적절하다고 볼 수 있다.

• 부하검사 중 운동부하 심전도, 약물부하 심근관류스캔/MRI 모두 적절한 검사법이지만, 국시에서는 환자의 baseline ECG가 정상이며 운동이 가능할 경우 운동부하 심전도가 1차 검사법으로 선택되는 경우가 많다.

Tip

• 일반적인 안정협심증 환자에서 CCTA를 시행할지, 부하검사를 시행할지, 부하검사를 한다면 어떤 검사를 시행할지에 대해 명확히 정립된 바는 없으며, 각 환자의 특성과 검사의 장단점을 고려해 결정해야 한다. CCTA는 상술했듯 calcification이 심하면 영상의 질이 낮아지므로, 고령(≥ 65세) 등으로 인해 calcification이 존재할 가능성이 높다고 판단되면 CCTA보다는 부하검사를 시행하는 것이 더 적절할 수 있다.

협심증 정리
분류	안정협심증 Stable angina	변이협심증 Variant angina
병태생리	Atherosclerotic plaque에 의한 관상동맥 내강 좁아짐	관상동맥의 국소적 spasm
임상양상	운동 시 흉통 쉬면 호전됨	운동과 무관한 통증 밤/새벽, 음주 후 발생하는 양상
진단	운동부하 심전도 • 운동 가능 & ECG 정상 부하 심장초음파 or 심근관류스캔 • 운동 못할시 시행 가능 • ECG 비정상시 시행 가능 CT 관상동맥조영술 • 부하 필요 없음 침습적 관상동맥조영술 • ACS 가능성이 높을 때 • 약물치료에도 호전 없을 때	관상동맥조영술 • 구조적으로는 정상 • Ergonovine 등 투여시 국소 spasm
치료	• Anti-ischemia: BB, CCB, nitrate • Anti-thrombosis: Aspirin (or clopidogrel) • 기타: Statin, ACEi/ARB • PCI or CABG: 약물치료에 호전 없음 or ACS 의심	• CCB • Nitrate

오답 선지

• 관상동맥 조영술: stable angina가 의심될 때 침습적인 관상동맥 조영술보다는 비침습적인 부하검사가 더 우선이다.

• 약물부하 심근관류스캔: 여러가지 부하검사가 가능하고 baseline ECG가 정상이며 운동이 가능한 환자의 경우 약물부하검사보다는 운동부하 검사가 우선이다.

• 관상동맥 컴퓨터단층촬영: 본 증례는 65세의 남환이므로 고령이라 CT angiography보다는 부하검사가 더 적절하다.

• 약물부하 심장 자기공명영상: 여러가지 부하검사가 가능하고 baseline ECG가 정상이며 운동이 가능한 환자의 경우 약물부하검사보다는 운동부하 검사가 우선이다.