임종평24-2 1교시, 38번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

68세 남자가 2년 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 1년 전부터 계단을 오를 때 숨이 찼는데, 5개월 전부터는 평지를 걷다가도 숨이 차서 쉬어야 했다. 기침과 함께 가끔 흰색의 가래가 나왔다. 48갑·년의 현재 흡연자이다. 4년 전부터 고혈압 진단하에 항고혈압제를 복용 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 가슴 청진에서 양측 가슴에서 호흡음이 미약하게 들렸다. 가슴 X선사진이다. 폐기능 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

강제폐활량(FVC) 정상 예측치의 94 %

1초간 강제날숨량(FEV₁) 정상 예측치의 52 %

1초간 강제날숨량(FEV₁)/강제폐활량(FVC) 54 %

단기작용 베타작용제 사용 후 1초간 강제날숨량: 정상 예측치의 53 %

단기작용 베타작용제 사용 후 1초간 강제날숨량/강제폐활량: 55 %

정답률 72%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간48초

나의 풀이 시간0초

CC	M/68, 호흡곤란(2y)
Hx	HTN on med(4y) 흡연: 48갑년
S/Sx	호흡곤란: mMRC 1 → 3, 기침, 흰색 가래 V/S 140/90 98 18 36.7, both LS decreased
Lab
Img	CXR: Bilateral hyperinflated lungs
Etc	PFT: FEV1↓, FEV₁/FVC↓ (pre- and post-bronchodilator)

Imp: 만성폐쇄성폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

해설

48갑년 흡연력 있는 자로 만성적인 호흡기 증상과 PFT상 비가역적인 기류제한을 확인하였으므로 COPD로 진단, 이에 대한 치료로 흡입지속베타작용제 + 흡입지속항콜린제를 사용한다.

• 68세 남성이 2년 전부터 지속되는 호흡곤란을 주소로 내원하였다.

• 기침 및 기침시 흰색 가래가 나온다고 하고, 호흡곤란은 mMRC 3 수준이다. 위 증상과 더불어 48갑년의 흡연력으로 보아 만성적인 폐질환을 의심해볼 수 있다.

• 호흡음의 감소와 CXR상 bilateral hyperinflated lung, 그리고 환자의 증상과 결부할 때 COPD의 가능성이 높다고 판단할 수 있다.

• COPD의 진단을 위하여 실시한 PFT상 FEV₁/FVC < 70%으로 obstructive pattern이며 기관지확장제 흡입 후 PFT에서 FEV₁의 증가폭이 천식의 진단기준(≥200mL and ≥12% 증가)를 만족하지 않으므로 지속적인 기류제한을 보임을 알 수 있다. 따라서 COPD로 확진한다.

• COPD의 치료는 GOLD Guideline을 따른다. 증례에서 환자의 호흡곤란 정도는 mMRC 2 이상이며 급성악화의 병력이 없으므로 흡입지속베타작용제 + 흡입지속항콜린제를 사용한다.

Tip

• COPD 초기 약물치료 가이드라인

COPD 정리
위험요인	흡연, 환경적 오염 노출, 기관지확장증 병력
임상양상	호흡곤란, 기침, 가래, 천명음(쌕쌕거림) CXR: Hyperinflated lungs, barrel chest CT: Emphysematous changes
진단기준	PFT: 기관지확장제 투여 후 FEV₁/FVC < 0.7
치료	1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≤ 1: 기관지확장제 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≥ 2: LAMA + LABA 1년간 급성악화 입원 or ≥ 2회: LAMA + LABA

오답 선지

• 흡입지속항콜린제: 1회 이하 급성악화, mMRC 1이하의 호흡곤란에서만 bronchodilator monotherapy가 가능하다.

• 흡입지속베타작용제: 1회 이하 급성악화, mMRC 1이하의 호흡곤란에서만 bronchodilator monotherapy가 가능하다.

• 흡입스테로이드 + 흡입지속베타작용제: ICS + LABA는 COPD의 치료에서 권고되지 않는다.

• 흡입스테로이드 + 흡입지속베타작용제 + 흡입지속항콜린제: 2회 이상 급성악화 혹은 1회 이상 입원한 환자에서 호산구 증가증 동반된 경우 사용할 수 있다.