임종평24-2 1교시, 47번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

75세 여자가 1주 전부터 피부가 노랗다고 병원에 왔다. 기운이 떨어지고 입맛도 없으며, 1개월간 몸무게가 5 kg 줄었다고 한다. 담배와 술은 하지 않는다고 한다. 1개월 전 당뇨병을 진단받고 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 배는 부드럽고 편평하며 압통과 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 자기공명담췌관조영 사진이다. 다음 검사는?

백혈구 7,000/mm³, 혈색소 12.0 g/dL, 혈소판 203,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 573 U/L, 알라닌아미노기전달효소 471 U/L

알칼리성인산분해효소 514 U/L, 감마글루타밀전달효소 827 U/L

총빌리루빈 8.3 mg/dL, 직접빌리루빈 8.1 mg/dL

녹말분해효소 106 U/L, 지방분해효소 354 U/L

암배아항원 4.79 ng/mL (참고치, ＜5)

CA 19-9 513 U/mL (참고치, ＜37)

정답률 91%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간48초

나의 풀이 시간0초

CC	F/75, 황달(1w)
Hx	DM on med(1m)
S/Sx	피로 식욕부진, 체중감소(-5kg/1m) V/S 130/80 76 20 36.5, dT/rT(-/-)
Lab	AST/ALT↑, ALP↑, GGT↑, T/D bilirubin↑, amy/lipa↑, CA 19-9↑
Img	CT: Periampullary mass with marked CBD dilatation MRCP: Distal CBD, IHD, Gallbladder, pancreatic main duct dilatation
Etc

Imp: 췌두부암(pancreatic head cancer)

DDx: 기타 periampullary cancer(distal CBD, AoV cancer, duodenal cancer)

해설

임상 소견, lab 결과, 영상 소견을 고려할 때 췌두부암(pancreatic head cancer)이 의심되므로, 이에 대한 확진 검사로 ERCP을 활용한 생검(biopsy) 및 stent insertion을 고려한다.

• 75세 여자가 1주 전 시작된 황달을 주호소로 내원했다.

• Lab 소견 상 direct bilirubin elevation이 확인되며, 이에 더해 ALP/GGT elevation, AST/ALT elevation이 관찰되므로 biliary obstruction이 강력하게 의심된다. Biliary obstruction을 야기할 수 있는 질환으로는 담관 결석(stone), 악성신생물(cancer) 등이 대표적인데, 본 환자의 경우 1개월 동안 5kg의 체중감소가 있었으며, cholangiocarcinoma, pancreatic cancer 등의 악성종양과 연관된 CA 19-9 종양표지자의 상승이 확인되므로 악성신생물에 의한 담관폐쇄가 더 의심된다.

• 상기 환자의 경우 1개월 전 DM을 진단 받았는데, 성인에서 new-onset DM이 갑자기 발병했을 경우 췌장 관련 질환을 의심해 볼 수 있으며, amylase/lipase elevation 소견 또한 췌장 관련 질환의 가능성을 높인다.

• CT에서 periampullary mass 및 CBD dilatation이 관찰되며, MRCP에서는 이에 더해 pancreatic main duct dilatation가 확인된다. 따라서 pancreatic duct와 CBD이 만나는 부위보다 distal한 부위에서 obstruction이 발생했음을 추정해 볼 수 있다. CBD와 pancreatic duct이 동시에 확장되는 것을 double duct sign이라 하며, 췌두부암에서 흔히 관찰되는 소견 중 하나이다.

• 환자의 임상소견, Lab 소견, 영상소견을 통해 periampullary cancer을 의심할 수 있으며, 그 중 검사 소견을 종합해 볼 때 pancreatic head cancer가 가장 의심된다. 이에 대한 확진을 위해 ERCP를 활용한 생검(biopsy)을 고려해 볼 수 있다.

Tip

• Periampullary cancer에는 pancreatic head cancer, Distal CBD cancer, Ampulla of Vater cancer, Duodenal cancer가 있다. 유병률은 나열된 순서대로 pancreatic head cancer가 가장 흔하고 duodenal cancer가 가장 드물다. 네 질환 모두 공통적으로 biliary obstruction(bilirubin elevation, 황달)을 야기할 뿐 아니라, amylase/lipase elevation, pancreatic duct dilatation 또한 유발할 수 있다. 따라서, 영상소견, lab 소견만으로 periampullary cancer을 정확히 감별하는 것은 어려움이 있으며, 확진을 위해 biopsy을 고려해 볼 수 있다.

•추가적으로 본 증례의 환자는 bilirubin이 매우 상승해있다. ERCP를 통해 ERBD를 함께 시행한다면, biliary decompression과 환자의 증상 개선을 도모할 수도 있다.

췌장암 정리
위험요인	• 고령, 흡연, 만성 췌장염 등
임상양상	• 복통, 체중감소, 황달
검사소견	• CA 19-9 상승, Bilirubin/ALP/GGT 상승 가능
진단	• CT: Pancreatic mass, pancreatic duct dilatation(head cancer의 경우) • MRCP: Double-duct sign(head cancer의 경우)
치료	• 수술 가능 + head: 췌십이지장절제술 • 수술 가능 + body/tail: 원위부췌장절제술 • 수술 불가능: 전신 CTx • 고식적 치료(황달시 ERBD/PTBD 등)

오답 선지

• 간조직생검: 본 증례의 경우 더 정확한 검사를 위해 biopsy을 고려해 볼 수 있으나, 간조직생검이 아닌 ERCP을 활용한 periampullary mass에 대한 조직생검이 필요하다.

• 복부초음파: 황달, 체중감소 등이 있는 환자에서 initial study로 복부초음파를 활용해 볼 수도 있으나, 본 환자의 경우 다음검사로 복부초음파를 활용하는 것은 적절하지 않다.

• 경구담낭조영: 조영제를 경구투여한 뒤, 위장관으로 흡수된 조영제가 GB로 모여드는 원리를 이용해 GB를 조영하는 검사이다. 본 환자의 경우 담석이나 GB polyp 보다는 췌장두부암이 의심되므로 부적절하다.

• 피부간경유담관조영: 피부간경유담관조영(PTC)은 proximal CBD 확인에 적합하다. 본 증례의 환자는 periampullary region에 병변이 의심되므로 PTC보다는 ERCP을 활용한 검사가 더 적합하다.