임종평24-2 2교시, 35번 | 알렌의 서재

[임종평24-2]

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임신 40주인 34세 미분만부가 유도분만을 하기 위해 병원에 왔다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 골반검사에서 자궁목은 1 cm 확장, 30 % 소실, 태아하강도 –3이다. 태아초음파검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게 3,400 g (50백분위수 3,364 g), 양수와 태반은 정상이다. 질강 내 프로스타글란딘 질좌제를 삽입한 지 4시간 후에 한 골반검사에서 자궁목 2 cm 확장, 50 % 소실, 하강도 -3이다. 전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과이다. 심한 진통을 호소한다. 진단은?

정답률 84%

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CC	F/34, 40주 미분만부, 유도분만
Hx
S/Sx	V/S 110/70 84 20 36.5 골반검사: 자궁경부 1cm 확장, 30% 소실, 하강도 -3 프로스타글란딘 질좌제 삽입 4시간 후: 자궁경부 2cm 확장, 50% 소실, 하강도 -3, 심한 진통 호소
Lab
Img	US: 태아 두위, 체중 3.4kg(~50p), 양수/태반 정상
Etc	Fetal CTG: 자궁 수축 7-8회/10분

Imp: 자궁 빈수축(고장성 자궁기능부전, hypertonic uterine dysfunction)

해설

산모가 프로스타글란딘을 이용한 유도분만 중 자궁수축이 5회/10분을 초과하였므로 자궁 빈수축으로 진단한다.

• 임신 40주 미분만부가 유도분만을 위해 내원했다.

• 산모와 태아 모두 안정적이므로 유도분만을 위해 프로스타글란딘 질좌제를 시행하였으나, 4시간 후에도 골반검사상 큰 변화는 확인되지 않는다.

• Fetal CTG상 현재 자궁수축이 10분 간 최소 7회 이상 확인되는데, 이러할 경우 과수축에 의해 자궁 근육이 제대로 coordination되지 않아 오히려 태아가 제대로 만출되지 못하는 현상이 발생할 수 있다. 본 증례와 같이 오랜 시간 동안 자궁수축이 10분간 5회 초과하여 발생할 경우 자궁 빈수축(고장성 자궁기능부전, hypertonic uterine dysfuction)으로 진단할 수 있다.

• 프로스타글란딘 질정은 유도분만의 방법으로 활용되나, side effect로 자궁의 빈수축을 유발 할 수 있다고 알려져 있다. 본 증례의 산모는 프로스타글란딘 투여 후 자궁 빈수축이 발생하였으므로 프로스타글란딘 투여를 중지해야 한다.

Tip

• Oxytocin 투여에 의한 자궁 빈수축(고장성 자궁기능부전) 문제는 수 차례 등장헀으나, 프로스타글란딘 질정으로 인한 자궁 빈수축은 처음 등장했다. 프로스타글란딘 질정 또한 유도분만의 방법으로 활용되며, oxytocin과 마찬가지로 자궁 빈수축의 side effect을 유발할 수 있음을 알아둘 필요가 있다. 추가적으로 자궁 숙화(cervical ripening)에 대해 정리하고자 한다.

대상자

자궁경부 숙화의 대상자를 결정할 때 흔히 Bishop score을 활용한다. Bishop score는 Dilation, Effacement(소실), Station(하강도), Cervical consistency, position of the cervix을 종합하여 결정되며, 4~6점 미만일 때 자궁경부의 숙화가 고려될 수 있다.

방법

Mechanical ripening

Balloon catheter을 삽입하여 양막외 공간에 위치시키는 방법이다.

Prostaglandin's ripening

Prostaglandin은 자궁경부의 숙화 및 자궁근층의 수축 증가를 유발하므로 유도분만에 활용되며, 대표적으로 Prostaglandin E2와 ProstaglandinE1(misoprostol)이 사용된다.

Prostaglandin에 의한 유도분만 또한 oxytocin에 의한 유도분만과 마찬가지로 자궁 빈수축을 유발할 수 있으며, 이 경우 prostaglandin 사용은 중단되어야 한다.

오답 선지

• 급속진통: 분만 진통 시작부터 태아 만출까지 3시간 이내에 진행되는 경우를 의미하며, 정확히는 급속분만(precipitous labor)이 더 적절한 표현이다.

• 태아빈맥: 본 증례의 태아 FHR는 약 150회/min으로 normal range(120-160회/min)내에 있다.

• 태아가사: Fetal CTG상 정상 태아 심박수가 관찰되며, variability 감소 및 late deceleration 등의 이상 소견이 확인되지 않으므로 현재 태아가사가 의심되지는 않는다.

• 진통활성기: 현재 자궁경부 개대가 2cm로(<6cm) active phase에 진입하지 않았다.